多発性骨髄腫とその他の形質細胞腫瘍の治療（PDQ®）: 治療

最終更新日 : 2009-12-11

※ 2007年9月よりPDQ®は毎週更新されていますが、がん情報サイトのPDQ®日本語版は月1回の更新です。

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多発性骨髄腫とその他の形質細胞腫瘍の治療

本PDQ要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、多発性骨髄腫とその他の形質細胞腫瘍の治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。

本要約には以下に関する情報が掲載されている：


本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。

本要約は、専門用語をあまり使用せずに書かれた患者向けおよびスペイン語版でも利用できる。


一般情報

注：アメリカ合衆国における2009年の多発性骨髄腫による死亡数と新たな症例数の推定： [1]


多発性骨髄腫とは全身性の形質細胞腫であり、治療によく反応するが根治はまれである。骨の孤立性形質細胞腫または髄外性形質細胞腫の場合、根治の可能性がある。化学療法以前の時代、生存期間中央値は約7ヵ月であった。化学療法の導入後、予後は有意に改善し、生存期間中央値は24ヵ月〜30ヵ月、10年生存率は3％となった。コルチコステロイドパルス療法、サリドマイド、ボルテゾミブ、自家および同種幹細胞移植など、より新しい治療法の導入により、予後はさらに改善され、生存期間中央値は45ヵ月〜60ヵ月となっている。 [2] [3] [4] ヘモグロビン濃度、血清カルシウム濃度、溶解性骨病変の数および腎不全の有無など様々な臨床的パラメーターのほか、血清中および/または尿中のモノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）の量に基づいて骨髄腫の細胞量を推定することにより、この疾患の病期は分類される。この疾患の臨床提示時の病期は、生存期間の強力な決定因子であるが、ほぼ全例（孤立性骨腫瘍または髄外性形質細胞腫といったまれな患者を除いて）が汎発性であるため、治療法の選択に影響を及ぼすことはほとんどない。治療法の選択は、患者の年齢および全身状態、以前実施した治療および合併症の有無によって左右される。 [5]

患者に対する最初のアプローチは、以下のパラメーターを評価することである。


  1. 血清中または尿中のM蛋白の検出。
  2. 骨髄検査にて10％を超える形質細胞の検出。
  3. 骨X線像における、溶解性骨病変または全身性骨粗鬆症の検出。
  4. 軟部組織の形質細胞腫の存在。
  5. 血清アルブミン値およびβ2ミクログロブリン値。
  6. kappa型およびlambda型の血清免疫グロブリン遊離軽鎖の検出。 [6]

参考文献

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2009. Also available online. Last accessed December 14, 2009.[PUBMED Abstract]

  2. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al.: Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 111 (5): 2516-20, 2008.[PUBMED Abstract]

  3. Ludwig H, Durie BG, Bolejack V, et al.: Myeloma in patients younger than age 50 years presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10 549 patients from the International Myeloma Working Group. Blood 111 (8): 4039-47, 2008.[PUBMED Abstract]

  4. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Recent major improvement in long-term survival of younger patients with multiple myeloma. Blood 111 (5): 2521-6, 2008.[PUBMED Abstract]

  5. Rajkumar SV, Kyle RA: Multiple myeloma: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 80 (10): 1371-82, 2005.[PUBMED Abstract]

  6. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al.: International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 23 (2): 215-24, 2009.[PUBMED Abstract]


細胞分類

ここで述べる、モノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）と関連する疾患は次のものがある。


  1. M蛋白の存在以外に疾患の証拠はほとんどない無症候性形質細胞腫（意義未確定の単クローン高ガンマグロブリン血症[MGUS]）。 [1] （通常、IgG kappaまたはlambda、IIgA kappaまたはlambda。）
  2. 症候性形質細胞腫。（通常、IgG kappaまたはgamma、IgA kappaまたはgamma。）
    1. 主に骨を冒す：
      1. 多発性骨髄腫（94％）。
      2. 孤立性形質細胞腫（3％）。
    2. 髄外性形質細胞腫（3％）。

      通常、上咽頭部、扁桃、副鼻腔に発現する。 [2]

  3. マクログロブリン血症。

    患者はしばしばリンパ節症および肝脾腫をもつ；溶解性骨病変が認められる患者は5％に満たない。（通常、IgM kappaまたはgamma。）


    1. 無症候性。
    2. 症候性。 [3]

    これは、リンパ形質細胞性リンパ腫またはワルデンシュトレームマクログロブリン血症と呼ばれる。（詳しい情報については、成人非ホジキンリンパ腫の治療に関するPDQ要約を参照のこと。）


参考文献

  1. Kyle RA, Rajkumar SV: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factors for progression. Br J Haematol 139 (5): 730-43, 2007.[PUBMED Abstract]

  2. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE: Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol 1 (4): 255-62, 1983.[PUBMED Abstract]

  3. Kyle RA, Garton JP: The spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. Mayo Clin Proc 62 (8): 719-31, 1987.[PUBMED Abstract]


病期情報


多発性骨髄腫

International Myeloma Working Groupでは11,171人の患者を対象とした試験を実施し、内2,901人の患者が高用量療法を受け、8,270人が通常用量の療法を受けた。 [1] 国際病期分類システムは以下のように導き出された：

I期多発性骨髄腫：β2ミクログロブリンが3.5未満かつアルブミンが3.5以上（生存期間中央値62ヵ月）。

II期多発性骨髄腫：β2ミクログロブリンが3.5未満かつアルブミンが3.5未満、またはβ2ミクログロブリンが3.5〜5.5未満（生存期間中央値44ヵ月）。

III期多発性骨髄腫：β2ミクログロブリンが5.5以上（生存期間中央値29ヵ月）。

腎機能障害は、病期に関係なく予後を悪化させる。分裂間期FISH法（蛍光in situハイブリダイゼーション）によって検出された遺伝子異常により、レトロスペクティブ分析およびプロスペクティブ分析の予後グループを定義できる。 [2] [3] t（4;14）（p16;q32）、t（14;16）（q32;q23）、13q-14の細胞遺伝学的欠失、および17p13（p53遺伝子座）の欠失を伴う場合、生存期間が短く、治療奏効期間が短いことが報告されている。 [2] [3] [4] [5] [6] FISH分析に基づいた治療法の選択が治療成績に影響を及ぼすかどうかについては、さらなるプロスペクティブ試験を待つ必要がある。

新たな臨床研究では、多発性骨髄腫患者を、患者の75％を占め生存期間中央値が3〜6年のいわゆる標準リスクグループと生存期間中央値が3年未満の高リスクグループに層別化している。 [2] [3] [4] [5] [6] [7] この層別化は細胞遺伝学的所見に基づいて、レトロスペクティブ分析から導き出されており、プロスペクティブな妥当性の確認が必要である。 [7] 骨髄サンプルが細胞遺伝学的解析およびFISH解析に送られる。

標準リスクは以下の細胞遺伝学的所見のいずれか1つを認めるものとして定義される：

これらの患者はIgG kappa単クローン性高ガンマグロブリン血症を発現する疾患を最もしばしば有し、溶解性骨病変を呈する。

高リスクは以下の細胞遺伝学的所見のいずれか1つを認めるものとして定義される：

これらの患者はIgA lambda単クローン性高ガンマグロブリン血症を発現する疾患をしばしば有し、骨関連合併症を認める頻度はより低い。


骨の孤立性形質細胞腫

他に症状がない患者で、骨X線検査で孤立性の形質細胞溶解性病変が認められ、非浸潤部位からの骨髄検査で形質細胞が5％未満〜10％である場合は、その患者は骨の孤立性形質細胞腫である。 [8] [9] [10] 患者の約25％には、血清中および/または尿中にM蛋白が認められるが、これは、溶解性病変に適切に放射線照射すれば消失する。臨床的に適応である場合には、磁気共鳴画像法を施行することにより、標準的なX線では検出されなかった予想外の骨病変が明らかになることもある。


髄外性形質細胞腫

軟部組織の孤立性形質細胞腫は、扁桃、上咽頭部または副鼻腔に起こることが最も多く、このような患者には骨X線撮影および骨髄生検を実施すべきである。 [11] [12] [13] 検査が陰性であれば、髄外性形質細胞腫である。患者の約25％には、血清中および/または尿中にM蛋白が認められるが、適切な放射線照射により消失する。


マクログロブリン血症

マクログロブリン血症とは、IgM型M蛋白を分泌する形質細胞様リンパ球の増殖である。患者はしばしばリンパ節腫大および肝脾腫を呈するが、骨病変は少ない。一般に認められている病期分類システムはない。

マクログロブリン血症という用語は、単クローン性IgMの血清中濃度の増大を示している。 [14] 患者のほとんどは無症状であり、治療を必要としない。最もよくみられる症状および徴候は、疲労、血液過粘稠の症状（例えば、頭痛、鼻出血、および視力障害）、および神経障害である。（詳しい情報については、疲労に関するPDQ要約を参照のこと。）血清または血漿の粘度（水と比較して）は、症状のリスクの程度を示す。通常の粘度レベルは1.7〜2.1である；症状は3.0〜4.0の間ではまれにしか現れないが、4.0を超えるとより一般的に現れる。緊急治療（すなわち、血漿交換および化学療法）は通常、4.0の粘度レベルを超える場合に必要とされる。患者の約33％にリンパ節腫大および肝脾腫がみられる。高分子IgMの血中濃度増大は、血漿量の増大をもたらし、希釈性貧血を来すほか、極端な場合にはうっ血性心不全を来す。血液泥化により、結膜静脈および網膜静脈に血管の拡張および分割（すなわち、「リンクソーセージ」様）、網膜出血および乳頭浮腫が認められる。中枢神経系の血液循環に同様の問題が起こると、運動失調、眼振、めまい、錯乱、および意識障害を引き起こす。

単クローン性IgMの出現を伴う疾患を以下に挙げる：


  1. 意義未確定の単クローン高ガンマグロブリン血症（MGUS）。無症状でM蛋白量は安定しており、リンパ節腫大、脾腫および骨病変は認められない。
  2. ワルデンシュトレームマクログロブリン血症（WM）。これは、世界保健機構（WHO）/Revised European-American Lymphoma分類においてリンパ形質細胞性リンパ腫と呼ばれる。患者には症状があり、リンパ形質細胞性の骨髄浸潤および血清IgM濃度増がみられ、リンパ節腫大または脾腫を呈することがある。まれに、WM患者が溶解性骨病変を呈する。（詳しい情報については、成人非ホジキンリンパ腫の治療に関するPDQ要約を参照のこと。）
  3. リンパ球の絶対数が5,000cells/mm3を超える。リンパ球が小さく高分化型であれば、慢性リンパ性白血病（CLL）に分類される。CLLは、WMの末梢血液像として認められるリンパ形質細胞増加と鑑別する必要がある。（詳しい情報については、慢性リンパ球性白血病の治療に関するPDQ要約を参照のこと。）
  4. 慢性寒冷凝集素症。患者は高い寒冷凝集素価をもち、腫瘍性増殖を示す形態学的証拠はない。これらの患者にはしばしば溶血性貧血があり、寒冷暴露により増悪する。これらの患者のタイプの90％以上において、IgMはkappa軽鎖をもつ。

意義未確定の単クローン高ガンマグロブリン血症

MGUS患者には血清中にM蛋白が認められるが、多発性骨髄腫、マクログロブリン血症、アミロイドーシス、またはリンパ腫の所見がなく、骨髄中の形質細胞は10％未満である。 [14] [15] [16] これらの型の患者は無症状であり、治療の必要はない。しかし、年間に約1％〜2％の患者が症状を伴うB細胞性腫瘍の1つを発症し、治療を要することがあるため、慎重に経過観察する必要がある。 [17] [18] 増悪を予測する危険因子には、血清遊離軽鎖比率の異常、IgGクラス以外のMGUS、および血清M蛋白の高値（15 g/L以上）がある。 [19] 多発性骨髄腫の実質的に全ての症例では、MGUSレベルの漸増が先行する。 [20] [21] [22]


参考文献

  1. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al.: International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 23 (15): 3412-20, 2005.[PUBMED Abstract]

  2. Fonseca R, Blood E, Rue M, et al.: Clinical and biologic implications of recurrent genomic aberrations in myeloma. Blood 101 (11): 4569-75, 2003.[PUBMED Abstract]

  3. Avet-Loiseau H, Attal M, Moreau P, et al.: Genetic abnormalities and survival in multiple myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Myélome. Blood 109 (8): 3489-95, 2007.[PUBMED Abstract]

  4. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al.: Clinical implications of t(11;14)(q13;q32), t(4;14)(p16.3;q32), and -17p13 in myeloma patients treated with high-dose therapy. Blood 106 (8): 2837-40, 2005.[PUBMED Abstract]

  5. Gutiérrez NC, Castellanos MV, Martín ML, et al.: Prognostic and biological implications of genetic abnormalities in multiple myeloma undergoing autologous stem cell transplantation: t(4;14) is the most relevant adverse prognostic factor, whereas RB deletion as a unique abnormality is not associated with adverse prognosis. Leukemia 21 (1): 143-50, 2007.[PUBMED Abstract]

  6. Sagaster V, Ludwig H, Kaufmann H, et al.: Bortezomib in relapsed multiple myeloma: response rates and duration of response are independent of a chromosome 13q-deletion. Leukemia 21 (1): 164-8, 2007.[PUBMED Abstract]

  7. Dispenzieri A, Rajkumar SV, Gertz MA, et al.: Treatment of newly diagnosed multiple myeloma based on Mayo Stratification of Myeloma and Risk-adapted Therapy (mSMART): consensus statement. Mayo Clin Proc 82 (3): 323-41, 2007.[PUBMED Abstract]

  8. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, et al.: Outcomes and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter Rare Cancer Network study of 258 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (1): 210-7, 2006.[PUBMED Abstract]

  9. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000.[PUBMED Abstract]

  10. Dimopoulos MA, Hamilos G: Solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. Curr Treat Options Oncol 3 (3): 255-9, 2002.[PUBMED Abstract]

  11. Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P, et al.: Radiotherapy for solitary extramedullary plasmacytoma in the head-and-neck region: A dose greater than 45 Gy to the target volume improves the local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (4): 1013-7, 2006.[PUBMED Abstract]

  12. Michalaki VJ, Hall J, Henk JM, et al.: Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. Br J Radiol 76 (910): 738-41, 2003.[PUBMED Abstract]

  13. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999.[PUBMED Abstract]

  14. Kyle RA, Rajkumar SV: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factors for progression. Br J Haematol 139 (5): 730-43, 2007.[PUBMED Abstract]

  15. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354 (13): 1362-9, 2006.[PUBMED Abstract]

  16. International Myeloma Working Group.: Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 121 (5): 749-57, 2003.[PUBMED Abstract]

  17. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome. N Engl J Med 335 (2): 91-7, 1996.[PUBMED Abstract]

  18. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002.[PUBMED Abstract]

  19. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al.: Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 106 (3): 812-7, 2005.[PUBMED Abstract]

  20. Weiss BM, Abadie J, Verma P, et al.: A monoclonal gammopathy precedes multiple myeloma in most patients. Blood 113 (22): 5418-22, 2009.[PUBMED Abstract]

  21. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 113 (22): 5412-7, 2009.[PUBMED Abstract]

  22. Bladé J, Rosiñol L, Cibeira MT: Are all myelomas preceded by MGUS? Blood 113 (22): 5370, 2009.[PUBMED Abstract]


治療法選択肢の概要

意義未確定の単クローン高ガンマグロブリン血症またはくすぶり型骨髄腫は、進行性骨髄腫と鑑別すべきである。溶解性骨病変を認めず、腎機能が正常な症状を認めない多発性骨髄腫患者は、臨床試験に登録する場合以外は安全に経過観察できる。 [1] [2] [3] 症状を認める進行期患者には化学療法を実施すべきである。適切な医学的管理を行い、腫瘍細胞量を減少させ、腎不全、感染症、血液過粘稠または高カルシウム血症などの合併症を解消する方向で治療を行うべきである。（詳しい情報については、高カルシウム血症に関するPDQ要約を参照のこと。）臨床試験で患者の反応規準が開発されている。 [4]


参考文献

  1. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: a multicentre randomized study. Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple Myeloma. Br J Cancer 82 (7): 1254-60, 2000.[PUBMED Abstract]

  3. Hjorth M, Hellquist L, Holmberg E, et al.: Initial versus deferred melphalan-prednisone therapy for asymptomatic multiple myeloma stage I--a randomized study. Myeloma Group of Western Sweden. Eur J Haematol 50 (2): 95-102, 1993.[PUBMED Abstract]

  4. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al.: International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 20 (9): 1467-73, 2006.[PUBMED Abstract]


アミロイドーシス

原発性アミロイドーシスは、特に腎臓、心臓または末梢神経といった器官に、重度の機能不全を起こしうる。2件のランダム化試験により、コルヒチンを併用するまたは併用しない、メルファランを用いた経口化学療法の方が、コルヒチン単独より全生存期間（OS）が延長することが示された。 [1] [2] [証拠レベル：1iiA]免疫グロブリン軽鎖（AL）アミロイドーシス患者100人を対象とした1件のプロスペクティブ・ランダム化研究では、メルファラン+高用量デキサメタゾンと高用量メルファラン+自家幹細胞救助とを比較した。 [3] 中央値で3年追跡した後のOS期間中央値では非移植群が支持された（56.9ヵ月 vs 22.2ヵ月；P = 0.04）。 [3] [証拠レベル：1iiA]このシリーズおよび他における24％の移植関連死亡率は臓器不全の年配の患者における高用量化学療法に伴う問題を反映している。 [3] [4] [5] [6] 自家移植の便益を確認するランダム化試験は期待できない。 [7] 全ての形質細胞異形成と同様に、デキサメタゾン単独およびデキサメタゾンのサリドマイドおよびシクロホスファミドまたはレナリドマイドとの併用でアミロイドーシスに対する逸話的反応がみられることがSouthwest Oncology Group試験（SWOG-9628）として報告されている。 [8] [9] [10] [11] 逸話的シリーズは、用量強度が完全な、また用量強度が低い同種幹細胞移植について記述している。 [12]

血清心筋トロポニン濃度および血清脳性ナトリウム利尿ペプチド濃度の上昇は予後不良因子である。これらの血清濃度に基づく全身原発性アミロイドーシスの病期分類システムが提案されており、独立し、かつプロスペクティブな確認が必要である。 [13]


参考文献

  1. Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, et al.: A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med 336 (17): 1202-7, 1997.[PUBMED Abstract]

  2. Skinner M, Anderson J, Simms R, et al.: Treatment of 100 patients with primary amyloidosis: a randomized trial of melphalan, prednisone, and colchicine versus colchicine only. Am J Med 100 (3): 290-8, 1996.[PUBMED Abstract]

  3. Jaccard A, Moreau P, Leblond V, et al.: High-dose melphalan versus melphalan plus dexamethasone for AL amyloidosis. N Engl J Med 357 (11): 1083-93, 2007.[PUBMED Abstract]

  4. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al.: Superior survival in primary systemic amyloidosis patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation: a case-control study. Blood 103 (10): 3960-3, 2004.[PUBMED Abstract]

  5. Skinner M, Sanchorawala V, Seldin DC, et al.: High-dose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study. Ann Intern Med 140 (2): 85-93, 2004.[PUBMED Abstract]

  6. Leung N, Leung TR, Cha SS, et al.: Excessive fluid accumulation during stem cell mobilization: a novel prognostic factor of first-year survival after stem cell transplantation in AL amyloidosis patients. Blood 106 (10): 3353-7, 2005.[PUBMED Abstract]

  7. Mehta J, Gerta MA, Dispenzieri A: High-dose therapy for amyloidosis: the end of the beginning? Blood 103 (10): 3612-3, 2004.[PUBMED Abstract]

  8. Dhodapkar MV, Hussein MA, Rasmussen E, et al.: Clinical efficacy of high-dose dexamethasone with maintenance dexamethasone/alpha interferon in patients with primary systemic amyloidosis: results of United States Intergroup Trial Southwest Oncology Group (SWOG) S9628. Blood 104 (12): 3520-6, 2004.[PUBMED Abstract]

  9. Wechalekar AD, Goodman HJ, Lachmann HJ, et al.: Safety and efficacy of risk-adapted cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone in systemic AL amyloidosis. Blood 109 (2): 457-64, 2007.[PUBMED Abstract]

  10. Dispenzieri A, Lacy MQ, Zeldenrust SR, et al.: The activity of lenalidomide with or without dexamethasone in patients with primary systemic amyloidosis. Blood 109 (2): 465-70, 2007.[PUBMED Abstract]

  11. Sanchorawala V, Wright DG, Rosenzweig M, et al.: Lenalidomide and dexamethasone in the treatment of AL amyloidosis: results of a phase 2 trial. Blood 109 (2): 492-6, 2007.[PUBMED Abstract]

  12. Schönland SO, Lokhorst H, Buzyn A, et al.: Allogeneic and syngeneic hematopoietic cell transplantation in patients with amyloid light-chain amyloidosis: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 107 (6): 2578-84, 2006.[PUBMED Abstract]

  13. Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, et al.: Serum cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide: a staging system for primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol 22 (18): 3751-7, 2004.[PUBMED Abstract]


多発性骨髄腫

注：このセクションの本文中にある引用番号の後ろに、証拠レベルを付記しているものがある。治療戦略の報告結果に関する証拠の強さを読者が判断しやすくするために、PDQ編集委員会は、公式順位分類を採用している。（詳しい情報については、証拠レベルに関するPDQ要約を参照のこと。）

全病期の骨髄腫患者の血液中に、イディオタイプの骨髄腫細胞が認められる。 [1] [2] このため、症候性形質細胞腫の全患者に対して、適応となる場合には、全身的な治療を考慮しなければならない。意義未確定の単クローン高ガンマグロブリン血症（MGUS）または無症状のくすぶり型骨髄腫の場合には、直ちに治療を必要とするわけではないが、病勢悪化の徴候の有無を慎重に追跡しなければならない。

血清中および/または尿中にモノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）が認められた患者は、以下の方法を用いて評価する。


  1. 血清電気泳動法または特異的免疫グロブリン定量により、血清中のM蛋白を測定し追跡する；しかしながら、特異的免疫グロブリン定量は、正常な免疫グロブリンが結果に含まれるため、常にM蛋白を過大評価する。このため、M蛋白のベースライン測定および追跡測定は、同じ方法を用いて行う必要がある。 [3] 定量的血清遊離軽鎖は、M蛋白が明らかではない場合の反応の追跡に役立つであろう。
  2. 24時間尿中に排泄されたM蛋白軽鎖の量を測定し追跡する。24時間尿中に排泄された蛋白の総量を測定し、この数値と濃縮尿中蛋白の電気泳動によって測定した尿蛋白中のM蛋白の百分率とを乗じる。精度は劣るが、より容易な方法は、スポット尿中蛋白電気泳動の利用である。
  3. 免疫固定電気泳動によりM蛋白の重鎖および軽鎖を同定する。
  4. ヘモグロビン、白血球、血小板および白血球分画を測定する。
  5. 骨髄形質細胞の割合を測定する。骨髄形質細胞の分布は、別の部位においては異なる場合があることに注意する。
  6. kappa型およびlambda型の血清遊離軽鎖を測定する。これは特に、低分泌性形質細胞異形成の症例および軽鎖アミロイドーシスの症例を追跡する場合に有用である。 [4]
  7. 孤立性の溶解性骨病変、髄外性腫瘍またはリンパ節肥大に関しては、形質細胞腫であるかどうかを明らかにするために、針生検を行う。
  8. 血清クレアチニンおよびクレアチニンクリアランスにより腎機能を評価する。濃縮尿中蛋白の電気泳動は、糸球体病変と尿細管病変との鑑別に有用である。アミロイドの糸球体沈着による病変または軽鎖沈着症のような糸球体病変があると、全血清蛋白が非選択的に尿中に濾出するようになる；この尿の電気泳動パターンは、アルブミン優勢を認める血清のパターンと似ている。大部分の骨髄腫患者の糸球体は正常に機能し、軽鎖のような低分子量蛋白のみ尿中に濾過することができる。尿細管では、水が再吸収されるため、蛋白の濃度が増大する。このため、蛋白が沈殿し尿細管円柱が形成され、尿細管細胞を損傷することがある。尿細管病変がある場合に典型的にみられる電気泳動パターンとは、グロブリン領域の小さなアルブミンのピークおよび大きな軽鎖のピークである；この尿細管パターンは骨髄腫患者に通常みられるパターンである。
  9. カルシウム、アルカリホスファターゼ、乳酸脱水素酵素の血清中濃度を測定し、臨床症状により適応ならば、クリオグロブリン、および血清粘稠度を測定する。
  10. 頭蓋骨、胸骨、椎骨、骨盤、肩甲骨および長骨のX線写真を撮影する。治療に対する反応を監視するための手段として、全身に低線量で、造影剤を用いず多数の検出器を配列した（nonenhanced multidetector）コンピュータ断層撮影（CT）および磁気共鳴画像法（MRI）が評価中である。 [5] [6] 脊椎または長骨のMRIは溶解性病変の検出において感度がより高いが、この情報に対する予後的または治療的価値はまだ確定していない。 [6]
  11. 傍脊椎に腫瘤が認められるかまたは症状から脊髄圧迫ないし神経根圧迫が示唆される場合には、MRIを施行する。
  12. アミロイドーシスが疑われる場合には、診断を確定する最も迅速かつ安全な方法として、腹部皮下脂肪の穿刺吸引を行い、アミロイドを検出するために骨髄生検標本を染色する。 [7]
  13. 独立した予後因子として、血清アルブミンおよびβ2ミクログロブリンを測定する。 [8] [9]
  14. 形質細胞標識指数の高値（3％以上）および血中骨髄腫細胞の存在は、予後不良因子と考えられる。 [10]

疾患が安定しているかまたは進行性か、治療が奏効しているか、または増悪しているかの判定が必要な場合には、これらの初期の検査値を、ある程度期間を置いて得た数値と、比較すべきである。主要な問題は、症状がなく安定しており治療を必要としない患者群と、直ちに治療すべきである進行性かつ症候性の骨髄腫患者とを区別することである。 [11] [12]

MGUS患者には血清中および/または尿中にM蛋白が認められ、骨髄中の形質細胞は10％未満であるが、この他に疾患の徴候または症状はない。くすぶり型骨髄腫患者にも同じ特徴が認められるが、骨髄形質細胞は10％を超える。MGUS患者の1〜2％は年々進行し、骨髄腫（最も多い）、アミロイドーシス、リンパ腫または慢性リンパ性白血病を発症する可能性があるため、これらの型の患者は注意深く追跡する必要がある。 [13] 治療は、症状または徴候が出現する病期に進行するまで延期する。MGUS患者またはくすぶり型骨髄腫患者は、進行するのを待って治療を開始した場合と比較し、無症状のまま早期に化学療法を開始しても、治療がより奏効するわけではなく、より長期の寛解および生存の改善を得るわけでもない。 [11] [12] [14] [15]

症状のある骨髄腫患者に対する現在の治療は、導入療法、地固め療法（非常に高齢の患者にはあまり適用できない）、維持療法、および支持療法（ビスフォスフォネート系など）のカテゴリーに分けることができる。（ビスフォスフォネート系などの支持療法に関する詳しい情報については、疼痛に関する要約を参照のこと。）導入療法の選択は現在のところ不明である；しかしながら、現在の基本的なカテゴリーとしては、以下の本文で示すようにステロイド、サリドマイド、およびレナリドマイドの使用が挙げられる。最初の提示時に症状のある骨髄腫患者に対して治療法が選択されている場合、以下のようないくつかの問題が生じる：



導入療法

導入療法には複数の治療薬が単独または併用で利用でき [16] 、以下のようなものがある：


効力が最良で長期毒性が最小のレジメンを確立するには、臨床試験が必要である。現在の試験は、併用療法のセクションで一覧に示されている。結果が利用できるまで、臨床家は臨床試験以外の状況では、以下の考慮事項に基づいて導入療法を選択できる。


  1. 70歳未満の患者では、アルキル化剤は血球減少症、二次悪性腫瘍、または地固めのために移植を検討する場合の不良な幹細胞採取といったその後のリスクを伴う幹細胞毒性を回避するために、前もって避けられる。 [17]
  2. 地固め療法を計画する場合には、少なくとも8ヵ月間または最適な反応が得られるまで、ボルテゾミブまたはレナリドマイドがデキサメタゾンと併用される。 [18] [19] （レナリドマイドおよびボルテゾミブに関するセクションを参照のこと。）
  3. ボルテゾミブまたはレナリドマイドの選択は副作用プロファイルおよび投与経路に基づく。ボルテゾミブは頻繁な静脈内注入で投与され、重大な神経障害毒性が起こりうる。 [19] [20] [21] レナリドマイドは経口投与され、深部静脈血栓症のリスクが高く、追加の予防的薬物投与が必要である。 [14] [18] 腎障害のある患者にはボルテゾミブが好ましい。 [22]
  4. 標準リスクの患者は、病期情報のセクションで定義しているように、導入療法単独を受けた後、最適な反応が得られた場合は注意深い経過観察で管理できる。 [23] 高リスク患者には最適な反応が得られるまで導入療法を実施した後、同種または自家幹細胞移植による地固め療法を行う。 [23]

これらの考慮事項には実施中の臨床試験による妥当性の確認が必要であり、可能な場合はこうした研究への参加が好ましい。


コルチコステロイド

1980年代中頃以降、デキサメタゾンは、ビンクリスチン + ドキソルビシン + デキサメタゾン（VAD）レジメンで投与されるものと同じスケジュールで40mgを4日連続経口投与されている。 [24] 以前に未治療の患者における60％〜70％の奏効率は、VADで治療された患者の奏効率に同じく高いとみられた。 [24] [25] [証拠レベル：3iiiDiv]1件のプロスペクティブ試験において、65歳を超える患者488人が、デキサメタゾン単独、メルファラン + デキサメタゾン、デキサメタゾン + インターフェロンアルファ、およびメルファラン + プレドニゾン投与にランダムに割り付けられた；中央値にして7.1年間追跡調査したところ、全生存（OS）に差は認められなかった（生存期間中央値は32〜40ヵ月であった）。 [26] [証拠レベル：1iiA]デキサメタゾンベース群の患者は、感染症、グルコース不耐症、胃腸症状、および精神的愁訴が有意に多くみられた。（胃腸症状に関する詳しい情報については、消化管の合併症に関する要約を参照のこと。）

従来の高用量（1日40mg4日間、4日休薬後反復） vs 低用量（40mg以下を週1回）のデキサメタゾン単剤の経口投与を比較するランダム化試験は実施されていない。デキサメタゾンの用量の問題は2件のプロスペクティブ・ランダム化試験で評価されており、1件はカナダ国立がん研究所のメルファラン使用に関する試験（CAN-NCIC-MY7）、もう1件はEastern Cooperative Oncology Groupのレナリドマイド使用に関する研究（ECOG-E4A03）で抄録の形式でのみ発表されている。 [18] [27] 高用量デキサメタゾンは、メルファランの試験で感染リスクの増加と関連したが、標準用量のステロイドと比べて効力に差は認められなかった。 [27] レナリドマイドの研究では高用量デキサメタゾンの安全性および効力が疑問視された（詳しい情報については本要約のレナリドマイドのセクションを参照のこと）。 [18] 米国およびヨーロッパで現在実施中のほぼ全ての臨床試験では、他の治療薬の併用または非併用にかかわらずデキサメタゾンは低用量のスケジュールで投与されている。


サリドマイド

3,500人以上の患者を対象とした9件のプロスペクティブ・ランダム化研究（E-E1A00およびHOVON 50を含む）は、以前に治療を受けていない症状のある多発性骨髄腫患者に対する導入療法としてサリドマイドの採用を調査しており、最終または予備的な抄録の形式で発表されている。 [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] 報告された全ての試験でサリドマイドの採用により奏効率が改善し、造血性の損傷は認められず、適用可能な場合に十分な幹細胞採取が可能であるか、他の骨髄抑制薬との併用が可能であった。9件のランダム化研究中、サリドマイド使用により生存優位性が報告されたのはわずか3件であった。両試験では2年追跡時に65歳以上の患者で、メルファラン + プレドニゾン + サリドマイド（MPT）に対して44ヵ月〜56ヵ月の全生存（OS）期間中央値が示されたが、メルファラン + プレドニゾン（MP）では28ヵ月〜30ヵ月のOS期間中央値であった（3研究全てのP < 0.03）。 [33] [37] [証拠レベル：1iiA]考えられる説明としては、これら2件の試験では他の研究よりも低用量のサリドマイドが使用されたこと（100mg vs 200mg以上）、より低用量のステロイド類（60mgのプレドニゾン vs 高用量デキサメタゾン）が使用されたこと、およびアルキル化剤が使用されたことであろう。コルチコステロイドのセクションで前述しているように、高用量デキサメタゾンは特にサリドマイドまたはレナリドマイドを使用する状況では、どちらも血栓形成性の薬物であることから心肺毒性および死亡を悪化させることで臨床試験の解釈を複雑にしうる。

深部静脈血栓症（DVT）リスクの悪化に関与している因子には、以下のものがある：


個人的な心血管系の危険因子もまたDVTの発生率に影響しうる。様々な臨床試験で異なるDVT予防手段が含められており、これにはアスピリン（1日81mg-100mg）、ワルファリン、または低分子量ヘパリンなどがあるが、これらの手段の妥当性はプロスペクティブにはランダム化研究で検討されていない。 [33] [34] [39] [40] [41] [42] [43] プロスペクティブな電気生理学的モニタリングでは、サリドマイド投与中に発現する臨床的に重要な神経障害に対する臨床評価について明確な便益は提供されない。


レナリドマイド

再燃患者351人を対象とした1件のプロスペクティブ・ランダム化研究では、サリドマイドアナログのレナリドマイド+高用量デキサメタゾンを高用量デキサメタゾン+プラセボと比較した。 [44] レナリドマイド併用群では16ヵ月の追跡期間中央値で腫瘍進行までの期間が有意に長く（11.3ヵ月 vs 4.7ヵ月、P < 0.001）、OS期間中央値に達していなかったのに対し、プラセボ群では20.6ヵ月であった（ハザード比[HR] = 0.66、95％信頼区間、0.45–0.96、P = 0.03）。[証拠レベル：1iiDiii] [44] [証拠レベル：1iA]レナリドマイドを含む群の方がDVTが多かった（11.4％ vs 4.6％）。 [44] 同様に、以前に治療を受けた患者353人を対象とした別のプロスペクティブ・ランダム化試験（NCT00179647）でも、レナリドマイド + 高用量デキサメタゾン群がデキサメタゾン + プラセボ群よりも優れていた；追跡期間中央値26ヵ月で、進行までの期間中央値は11.1ヵ月 vs 4.7ヵ月（P < 0.001）、OS期間中央値は29.6ヵ月 vs 20.2ヵ月（P < 0.001）であった。 [45] [証拠レベル：1iA]未治療の症状を認める患者445人を対象としたプロスペクティブ・ランダム化研究（ECOG-E4A03）は抄録の形式でのみ発表されているが、レナリドマイドおよび高用量デキサメタゾン（40mg、28日毎の1-4日目、9-12日目、17-20日目に投与）をレナリドマイドおよび低用量デキサメタゾン（40mg、28日毎の1日目、8日目、15日目、22日目に投与）と比較した。 [18] この試験では追跡期間中央値25ヵ月で、無増悪生存率における差は認められなかったものの、OSは低用量デキサメタゾン群の方が良好であった（2年時に87％ vs 75％、P = 0.006）。 [18] [証拠レベル：1iiA]高用量デキサメタゾン群での過剰な死亡は、心肺毒性およびその後の治療によるより急速な増悪が原因であった。高用量群では、DVTの頻度も高かった（25％ vs 9％）。OSは低用量群の方が良好で、2年生存率は87％（低用量） vs 75％（高用量）（P = 0.006）であった。 [18] [証拠レベル：1iiA]レナリドマイドおよび低用量デキサメタゾン群では、アスピリン単独でDVTが5％未満であった。レナリドマイドでは実質的に骨髄抑制が大きいが、神経障害はサリドマイドよりも少なかったものの、DVTの傾向は両者とも同じであった。 [18] [44] [45] アスピリン81mgを用いるDVT予防が提唱されているが、ランダム化臨床試験では、この推奨に対する便益は確認されていない。 [43]


ボルテゾミブ

年齢（1/3の患者が75歳を超える）のために幹細胞移植の候補とならない未治療の症状を認める患者682人を対象とした1件のプロスペクティブ・ランダム化試験（VISTA）により、メルファランおよびプレドニゾンと併用するボルテゾミブ vs メルファランおよびプレドニゾン単独とが比較された。 [19] 中央値で26ヵ月追跡したところ、3年OS率においてはボルテゾミブ群が支持された（72％ vs 59％、P = 0.03）。 [19] [証拠レベル：1iiA]

以前にステロイド治療を受けていた骨髄腫再燃患者669人を対象とした1件のプロスペクティブ・ランダム化研究では、ボルテゾミブの静脈投与が高用量デキサメタゾンの経口投与と比較された；中央値で22ヵ月追跡したところ、OS期間中央値はボルテゾミブで29.8ヵ月であったのに対し、デキサメタゾン群の患者62％がボルテゾミブを受ける群にクロスオーバーされたにもかかわらずデキサメタゾンでは23.7ヵ月であった（HR = 0.77、P = 0.027）。 [20] [証拠レベル：1iiA]ボルテゾミブに関連した末梢神経障害は用量低下または投薬中止後ほとんどの患者で回復可能である。 [21] [46] [47] [48]

以前に治療を受けた患者646人を対象としたプロスペクティブ・ランダム化試験（NCT00103506）では、ボルテゾミブ + ペグ化リポソーマルドキソルビシンとボルテゾミブ単独とが比較された。 [49] 中央値で7ヵ月追跡したところ、併用群は進行までの期間中央値（9.3ヵ月 vs 6.5ヵ月、P < 0.001）とOS（82％ vs 75％、P = 0.05）の両方で優れていた。 [49] [証拠レベル：1iiA]

分子細胞遺伝学が不良な患者では導入療法にボルテゾミブを組み入れると、危険因子がより予後良好な患者と比較して無増悪生存またはOSにおける差は示されなかった。ボルテゾミブの便益は、リスクグループ間でも維持されるようである。 [50] [51] [52] [53] [証拠レベル：3iiiD]

ボルテゾミブは肝臓で代謝・除去されるため、腎障害を認める患者において活性を示し、十分に耐えられるようである。 [22]


通常用量の化学療法

VADレジメンは以前に治療を受けた患者および未治療患者において活性を示しており、奏効率は60％〜80％の範囲にわたる。 [54] [55] [56] [57] [証拠レベル：3iiiDiv]未治療患者においてこのレジメンの広範な使用を支持するランダム化研究はない。このレジメンはアルキル化剤への初期の暴露を防ぎ、これにより幹細胞採取（必要な場合）における問題点、および骨髄異形成または二次性白血病のいかなる将来的なリスクを最小化する。欠点として、96時間にわたるドキソルビシンの注入の手間および完全奏効率が低いことなどがあげられる。VADの代替バージョンではドキソルビシンの代わりにペグ化リポソーマルドキソルビシンを用いるが、同等の奏効率が得られ、持続注入の必要性がなくなる。 [58] [59] [証拠レベル： 3iiiDiv]

特定のアルキル化剤が他の薬物より優れていることを示す証拠は強力ではない。標準の用量およびスケジュールであればいずれも同じ結果が得られる。 [60] 歴史的に2つの最も一般的なレジメンは、経口MPおよび経口シクロホスファミド + プレドニゾンとなっている。 [60] [61] [62]

アルキル化剤とプレドニゾンとを用いるEST-2479などの併用は、同時投与でも交互投与でも、MPを用いる治療法より優れているとは証明されていない。 [63] [64] [65] [66] [証拠レベル：1iiA]メルファラン + プレドニゾンと他の多剤併用療法とを比較した研究のメタアナリシスにより、いずれの治療法も効果に差はないという結論が導かれた。 [60] [証拠レベル： 1iiA]シクロホスファミドおよびプレドニゾンを用いた初回治療実施後に再燃した患者をビンクリスチン + カルムスチン + メルファラン + シクロホスファミド + プレドニゾン（VBMCP）またはVADにランダムに割り付けたところ、OSに差は認められなかった（中央値17ヵ月）。 [67]


併用療法

最適な併用レジメンを決定するため、数件の国内および国際的試験が実施されている。可能な場合には、これらの試験への参加が望ましいアプローチである。以下に示す試験における併用レジメンは、最近数年間の多くの第II相試験の報告で最も成功しているレジメンである：


併用レジメンに対する選択肢：


  1. ボルテゾミブ + デキサメタゾン（ECOG-E1A05で証明されているように）。 [50] [68]
  2. レナリドマイド + デキサメタゾン（SWOG-SO777で証明されているように）。 [18] [44] [45]
  3. ボルテゾミブ + レナリドマイド + デキサメタゾン（ECOG-E1A05、SWOG-SO777、EVOLUTION試験、およびUS Intergroup/IFM試験で証明されているように）。 [50] [68] [69]
  4. ボルテゾミブ + シクロホスファミド + デキサメタゾン（EVOLUTION試験で証明されているように）。 [70] [71]
  5. ボルテゾミブ + レナリドマイド + シクロホスファミド + デキサメタゾン（EVOLUTION試験で証明されているように）。 [72]
  6. レナリドマイド + シクロホスファミド + デキサメタゾン。 [73]
  7. ボルテゾミブ + メルファラン + プレドニゾン。 [19]
  8. ボルテゾミブ + リポソーマルドキソルビシン。 [49]
  9. メルファラン + プレドニゾン + サリドマイド。 [30] [37]
  10. メルファラン + プレドニゾン。 [30] [37]

地固め化学療法


高用量化学療法：自家骨髄または末梢血幹細胞移植

従来の療法で疾患を治癒させることができないため、研究者らはメルファランなどの薬物のより高用量投与の有効性を検討するようになっている。患者の骨髄吸引液または末梢血から造血幹細胞を採取する技術、およびこれらの細胞を注入して造血回復を促す技術の開発により、研究者が非常に大用量の化学療法を試験することが可能になった。この方法を用いて治療した多数の患者の経験から、次のようないくつかの結論を導くことができる。治療関連の毒性作用による早期死亡のリスクは、十分に選択された集団において3％未満にまで低下している。 [74] 化学療法患者は現在、外来で治療が可能である。採取前に実施する大量化学療法のなかでも特にアルキル化剤によるものは、骨髄造血を抑制し、十分な数の造血幹細胞の採取が不可能となることがある。 [17] パフォーマンスステータス不良の患者より、健康状態の良好な若年患者の方が高用量療法に対し忍容である。 [75] [76] [77]


単回の自家骨髄または末梢血幹細胞移植

あるプロスペクティブ・ランダム化試験（U.S.Intergroup試験SWOG-9321など）数件が、導入化学療法と化学療法単独とを比較した後に自家末梢血幹細胞移植または自家骨髄移植を受けた患者では、導入化学療法の生存率が改善されたことを示している一方 [13] [78] [79] [証拠レベル：1iiA]、他の試験数件は、生存率の優位性を何ら示していない。 [80] [81] [82] [83] [証拠レベル：1iiA]ほぼ3,000人の患者を対象とした2件のメタアナリシスでは、生存の優位性は何ら示されなかった。 [84] [85] [証拠レベル：1iiA]生存率の改善を示唆する試験でさえも、これらの患者が治癒していることを示唆する再燃速度の減速またはプラトーとなる徴候を何ら示さなかった。 [13] [78] [79] [86]


2回（タンデム）の自家骨髄または幹細胞移植

高用量療法に対するもうひとつのアプローチに、幹細胞移植を併用した高用量療法を2回実施する方法（タンデム移植）がある。 [87] [88] [89] [90] [91]

1,803人の患者が登録された6件のランダム化臨床試験のメタアナリシスで、単回 vs タンデムの自家造血幹細胞移植が比較された；OS率（HR = 0.94；95％CI、0.77–1.14）またはイベントフリー生存率（HR = 0.86；95％CI、0.70–1.05）における差は認められなかった。 [92] [証拠レベル：1A]

以前に治療を受けていない50歳〜70歳の患者194人を対象とした1件の試験では、患者を従来の経口メルファランおよびプレドニゾン投与群と、VAD2サイクル投与後、幹細胞移植を併用した高用量療法（メルファラン100mg/m2）を2回実施する群にランダムに割り付けられた。 [79] 中央値で3年を超える追跡によると、2回移植を実施した群の方がEFS（3年時点で37％ vs 16％、P < 0.001）およびOS（77％ vs 62％、P < 0.001）が優れていた。 [79] [証拠レベル：1iiA]

3つの異なるグループにより、2回の自家移植タンデム実施 vs 1回の自家移植に続いてHLA一致同胞からの強度を低下させた前処置の同種移植の実施が比較されている；これらの非ランダム化試験の生存に対する結果は一致していない。1件の研究により、2回の自家移植タンデム実施に対する生存の優位性が示され、1件の研究では自家移植に続いて同種移植を実施した群に対して生存の優位性が示され、1件の研究ではOSにおける差は示されなかった。 [93] [94] [95] [96] [証拠レベル：3iiiA]（割り付けはHLA適合同胞の有無に基づいていた）；中央値で45ヵ月の追跡では、OS期間中央値はタンデム自家移植群が54ヵ月 vs 同種移植群が80ヵ月であった（P = 0.01）。 [93] [証拠レベル：3iiA]

骨髄腫を新たに診断された60歳未満の患者195人を対象とした1件の試験では、2回のタンデム移植実施群と単回の自家幹細胞移植後に6ヵ月のサリドマイドを用いる維持療法を実施する群にランダムに割り付けられた患者が比較された。中央値で33ヵ月追跡したところ、サリドマイド維持療法群はPFS（3年経過時で85％ vs 57％、P = 0.02）およびOS（3年経過時で85％ vs 65％、P = 0.04）における便益を示した。 [97] [証拠レベル：1iiA]


幹細胞移植後のインターフェロンを用いた維持療法

患者84人を対象に、自家骨髄移植に続いてインターフェロンを用いた維持療法を実施した1件のランダム化試験では、無増悪生存期間（PFS）（46ヵ月 vs 27ヵ月、P < 0.025）およびOS（75％ vs 50％、P < 0.01）において便益を示した。 [98] [証拠レベル：1iiA]805人の患者を対象に末梢血幹細胞移植または従来の化学療法実施後、インターフェロンを投与したより大規模なランダム化試験では、PFSまたはOSに差がみられなかった。 [99] [証拠レベル：1iiA]


高用量化学療法：同種骨髄または末梢血幹細胞移植

適合同胞ドナーからの同種移植を受けた登録患者162人では、7年時の生命表法OS率は28％であった。 [100] [証拠レベル： 3iiiA]予後良好の特徴として、低い腫瘍負量、移植前に反応を示す疾患および第一選択療法後の移植の施行が挙げられる。多くの患者は、このような集中的アプローチを実施できるほど若くなく、または健康状態が良好ではない。骨髄腫再燃がドナーリンパ球注入後に改善することを含め、明らかな移植片対骨髄腫効果が確認されている。 [101] [102] [103] [104] 同種骨髄移植は明らかな毒性作用を有するが（15％-40％の死亡率）、有効で治癒可能な移植片対骨髄腫反応の可能性により、この治療は注目を集めている。 [104] [105] 同種移植の危険性を低下させ、骨髄腫細胞に対する自己免疫反応を開始させる方法を見つけるには、さらに研究を重ねることが必要である。骨髄非破壊的同種幹細胞移植は開発段階にある。 [106] [107] [108] そのような戦略は、移植による死亡率を減らす一方で、効果（いわゆる移植片対腫瘍効果）の維持を目的とする。 [109] [110]


維持療法

治療が奏効した骨髄腫患者にはM蛋白の漸減が認められ、ついにはプラトーに達するが、引き続き通常の用量を投与しても改善はみられない。このことから研究者たちは、どの程度の期間治療を継続する必要があるのかという問題に取り組むようになった。ある単独研究で [111] 、維持療法を行わない場合（23ヵ月）よりMPを用いた維持療法を行う場合（31ヵ月）の方が、初期寛解期間は長かったことが観察された。無維持療法群の再燃例のほとんどが、MP投与により再反応した一方で、MP維持療法群はさらなる治療に反応しなかったため、OSへの影響はなかった。カナダのグループ [111] はM蛋白が低下し続けているかぎり導入化学療法を継続し、M蛋白がプラトーに達して4ヵ月間変動がなければ、治療を中止することを提案している。

数件の研究で、インターフェロンアルファを用いた維持療法は初期寛解期間を延長すると報告されている。 [112] [113] [114] [115] 無病生存率およびOSに対するインターフェロン維持療法の影響は試験により大きく差があるが、12件の試験でインターフェロン維持療法群と観察群とにランダム化した患者1,543人のメタアナリシスは、インターフェロン維持療法が無再燃生存率（3年時27％ vs 19％、P < 0.001）およびOS（12％オッズ低下、P = 0.04）の改善と関連したことを示した。 [116] この集団では、毒性作用が大きいと考えられ、奏効期間における潜在的恩恵と天秤にかけなければならない。 [117]

10mgまたは50mgのコルチコステロイドを1日おきに用いた維持療法にランダムに割り付けられた、一次VAD導入療法に反応した患者125人の研究から、より高用量のコルチコステロイドの方が、PFS（14ヵ月 vs 5ヵ月、P = 0.003）およびOS（36ヵ月 vs 26ヵ月、P = 0.05）を改善させることが分かった。 [118] [証拠レベル：1iiA]初回MPで治療された患者585人を対象としたカナダ国立がん研究所の1件のより大規模な試験（CAN-NCIC-MY7）において、292人の患者がデキサメタゾンパルス療法（1日40mg、1ヵ月に4日間） vs 無維持療法にランダムに割り付けられた；PFSはデキサメタゾン維持療法の方が良好であった（2.8年 vs 2.1年、P = 0.002）が、OSにおける差は認められなかった（4.1年 vs 3.8年、P = 0.4）。 [27] [証拠レベル：1iiDiii]

自家移植から2ヵ月後、65歳未満の患者597人が、無維持療法、パミドロン酸、またはパミドロン酸+サリドマイドにランダムに割り付けられた；サリドマイド投与群でEFS（36％ vs 37％ vs 52％、P < 0.009）および4年OS率（77％ vs 74％ vs 87％、P < 0.04）が優れていたが、骨関連事象に対する差はみられなかった。 [119] [証拠レベル：1iiA]自家移植後、129人の患者がプレドニゾン無期限投与 vs 12ヵ月のサリドマイドと併用するプレドニゾン無期限投与にランダムに割り付けられた；中央値で3年間追跡したところ、サリドマイド投与群はPFS（42％ vs 23％、P < 0.001）および3年OS率（86％ vs 75％、P = 0.004）が優れていた。 [120] [証拠レベル：1iiA]


ビスフォスフォネート療法

III期骨髄腫患者を対象にしたランダム化二重盲検研究から、月1回パミドロン酸を静注することにより病的骨折、骨痛、脊髄圧迫、および骨に対する放射線照射の必要性が有意に減少することが分かった（21ヵ月にわたる治療後、38％の骨関連事象が治療群で報告されたのに対してプラセボ群では51％であった、P = 0.015）。 [121] [証拠レベル：1iDiii]（ビスフォスフォネート療法に関する詳しい情報については、疼痛に関する要約を参照のこと。）

多発性骨髄腫の患者518人を対象としたパミドロン酸とゾレドロン酸のランダム化比較試験は、骨関連合併症の点で同様の効力を示した。 [122] [証拠レベル： 1iDiii]しかしながら、ビスフォスフォネートでは、顎の骨壊死、股関節の虚血性骨壊死などの長期合併症の頻度が低い（患者の3％-5％）。 [123] [124] （顎の骨壊死に関する詳しい情報については、化学療法と頭頸部放射線療法の口腔合併症に関するPDQ要約を参照のこと。）これらの副作用は、骨転移が明らかな場合、ビスフォスフォネートの潜在的な便益と比較検討する必要がある。 [125]


骨病変

脊椎の溶解性病変については、それが髄外性（傍脊椎）形質細胞腫を伴う場合、疼痛を伴う椎骨破壊がある場合、または脊髄圧迫を示すCTないしMRIスキャン画像がある場合には、放射線を照射すべきである。 [126]

骨粗鬆症による背部痛および脊椎の小さな圧迫骨折による背部痛には、化学療法が最もよく奏効する。（背部痛に関する詳しい情報については、疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。）びまん性骨粗鬆症に対する椎骨または長い骨の広範囲にわたる放射線照射は、長期間にわたる造血の抑制をもたらすため、適応となることはまれである。 [127] ビスフォスフォネートは、骨髄腫患者に一般的である骨基質減少の進行を遅らせるかまたは正常に戻すのに有用である。 [121]


最新の臨床試験

多発性骨髄腫患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


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  96. Rosiñol L, Pérez-Simón JA, Sureda A, et al.: A prospective PETHEMA study of tandem autologous transplantation versus autograft followed by reduced-intensity conditioning allogeneic transplantation in newly diagnosed multiple myeloma. Blood 112 (9): 3591-3, 2008.[PUBMED Abstract]

  97. Abdelkefi A, Ladeb S, Torjman L, et al.: Single autologous stem-cell transplantation followed by maintenance therapy with thalidomide is superior to double autologous transplantation in multiple myeloma: results of a multicenter randomized clinical trial. Blood 111 (4): 1805-10, 2008.[PUBMED Abstract]

  98. Cunningham D, Powles R, Malpas J, et al.: A randomized trial of maintenance interferon following high-dose chemotherapy in multiple myeloma: long-term follow-up results. Br J Haematol 102 (2): 495-502, 1998.[PUBMED Abstract]

  99. Barlogie B, Kyle R, Anderson K, et al.: Comparable survival in multiple myeloma (MM) with high dose therapy (HDT) employing MEL 140 mg/m2 + TBI 12 Gy autotransplants versus standard dose therapy with VBMCP and no benefit from interferon (IFN) maintenance: results of Intergroup Trial S9321. [Abstract] Blood 102 (11): A-135, 2003.[PUBMED Abstract]

  100. Gahrton G, Tura S, Ljungman P, et al.: Prognostic factors in allogeneic bone marrow transplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol 13 (6): 1312-22, 1995.[PUBMED Abstract]

  101. Tricot G, Vesole DH, Jagannath S, et al.: Graft-versus-myeloma effect: proof of principle. Blood 87 (3): 1196-8, 1996.[PUBMED Abstract]

  102. Verdonck LF, Lokhorst HM, Dekker AW, et al.: Graft-versus-myeloma effect in two cases. Lancet 347 (9004): 800-1, 1996.[PUBMED Abstract]

  103. Lokhorst HM, Schattenberg A, Cornelissen JJ, et al.: Donor lymphocyte infusions for relapsed multiple myeloma after allogeneic stem-cell transplantation: predictive factors for response and long-term outcome. J Clin Oncol 18 (16): 3031-7, 2000.[PUBMED Abstract]

  104. Reynolds C, Ratanatharathorn V, Adams P, et al.: Allogeneic stem cell transplantation reduces disease progression compared to autologous transplantation in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 27 (8): 801-7, 2001.[PUBMED Abstract]

  105. Arora M, McGlave PB, Burns LJ, et al.: Results of autologous and allogeneic hematopoietic cell transplant therapy for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 35 (12): 1133-40, 2005.[PUBMED Abstract]

  106. Einsele H, Schäfer HJ, Hebart H, et al.: Follow-up of patients with progressive multiple myeloma undergoing allografts after reduced-intensity conditioning. Br J Haematol 121 (3): 411-8, 2003.[PUBMED Abstract]

  107. Maloney DG, Molina AJ, Sahebi F, et al.: Allografting with nonmyeloablative conditioning following cytoreductive autografts for the treatment of patients with multiple myeloma. Blood 102 (9): 3447-54, 2003.[PUBMED Abstract]

  108. Badros A, Barlogie B, Morris C, et al.: High response rate in refractory and poor-risk multiple myeloma after allotransplantation using a nonmyeloablative conditioning regimen and donor lymphocyte infusions. Blood 97 (9): 2574-9, 2001.[PUBMED Abstract]

  109. Crawley C, Lalancette M, Szydlo R, et al.: Outcomes for reduced-intensity allogeneic transplantation for multiple myeloma: an analysis of prognostic factors from the Chronic Leukaemia Working Party of the EBMT. Blood 105 (11): 4532-9, 2005.[PUBMED Abstract]

  110. Badros A, Barlogie B, Siegel E, et al.: Improved outcome of allogeneic transplantation in high-risk multiple myeloma patients after nonmyeloablative conditioning. J Clin Oncol 20 (5): 1295-303, 2002.[PUBMED Abstract]

  111. Belch A, Shelley W, Bergsagel D, et al.: A randomized trial of maintenance versus no maintenance melphalan and prednisone in responding multiple myeloma patients. Br J Cancer 57 (1): 94-9, 1988.[PUBMED Abstract]

  112. Mandelli F, Avvisati G, Amadori S, et al.: Maintenance treatment with recombinant interferon alfa-2b in patients with multiple myeloma responding to conventional induction chemotherapy. N Engl J Med 322 (20): 1430-4, 1990.[PUBMED Abstract]

  113. Westin J, Rödjer S, Turesson I, et al.: Interferon alfa-2b versus no maintenance therapy during the plateau phase in multiple myeloma: a randomized study. Cooperative Study Group. Br J Haematol 89 (3): 561-8, 1995.[PUBMED Abstract]

  114. Osterborg A, Björkholm M, Björeman M, et al.: Natural interferon-alpha in combination with melphalan/prednisone versus melphalan/prednisone in the treatment of multiple myeloma stages II and III: a randomized study from the Myeloma Group of Central Sweden. Blood 81 (6): 1428-34, 1993.[PUBMED Abstract]

  115. Browman GP, Bergsagel D, Sicheri D, et al.: Randomized trial of interferon maintenance in multiple myeloma: a study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 13 (9): 2354-60, 1995.[PUBMED Abstract]

  116. The Myeloma Trialists' Collaborative Group.: Interferon as therapy for multiple myeloma: an individual patient data overview of 24 randomized trials and 4012 patients. Br J Haematol 113 (4): 1020-34, 2001.[PUBMED Abstract]

  117. Zee B, Cole B, Li T, et al.: Quality-adjusted time without symptoms or toxicity analysis of interferon maintenance in multiple myeloma. J Clin Oncol 16 (8): 2834-9, 1998.[PUBMED Abstract]

  118. Berenson JR, Crowley JJ, Grogan TM, et al.: Maintenance therapy with alternate-day prednisone improves survival in multiple myeloma patients. Blood 99 (9): 3163-8, 2002.[PUBMED Abstract]

  119. Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S, et al.: Maintenance therapy with thalidomide improves survival in patients with multiple myeloma. Blood 108 (10): 3289-94, 2006.[PUBMED Abstract]

  120. Spencer A, Prince HM, Roberts AW, et al.: Consolidation therapy with low-dose thalidomide and prednisolone prolongs the survival of multiple myeloma patients undergoing a single autologous stem-cell transplantation procedure. J Clin Oncol 27 (11): 1788-93, 2009.[PUBMED Abstract]

  121. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al.: Long-term pamidronate treatment of advanced multiple myeloma patients reduces skeletal events. Myeloma Aredia Study Group. J Clin Oncol 16 (2): 593-602, 1998.[PUBMED Abstract]

  122. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al.: Long-term efficacy and safety of zoledronic acid compared with pamidronate disodium in the treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple myeloma or breast carcinoma: a randomized, double-blind, multicenter, comparative trial. Cancer 98 (8): 1735-44, 2003.[PUBMED Abstract]

  123. Badros A, Weikel D, Salama A, et al.: Osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients: clinical features and risk factors. J Clin Oncol 24 (6): 945-52, 2006.[PUBMED Abstract]

  124. Kademani D, Koka S, Lacy MQ, et al.: Primary surgical therapy for osteonecrosis of the jaw secondary to bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc 81 (8): 1100-3, 2006.[PUBMED Abstract]

  125. Lacy MQ, Dispenzieri A, Gertz MA, et al.: Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 81 (8): 1047-53, 2006.[PUBMED Abstract]

  126. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, et al.: Short-course radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1452-7, 2006.[PUBMED Abstract]

  127. Catell D, Kogen Z, Donahue B, et al.: Multiple myeloma of an extremity: must the entire bone be treated? Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 117-9, 1998.[PUBMED Abstract]


骨の孤立性形質細胞腫

症状はなくても骨X線撮影により孤立性の形質細胞溶解性病変が認められ、腫瘍が浸潤していない部位の骨髄検査で5％未満の形質細胞が認められれば、骨の孤立性形質細胞腫であろう。 [1] 椎骨全体のMRIを実施すれば、他の骨病変を確認できることもある。 [2] 病変に放射線を照射した骨の孤立性形質細胞腫患者の10年生存率は50％を超えるが、これは播種性多発性骨髄腫の生存率を大きく上回っている。 [3] ほとんどの患者には最終的に播種性腫瘍が発生し、化学療法が必要となる；約50％の患者が診断から2年以内にその状態となる； [1] [2] しかしながら、血清中にパラプロテインまたはベンスジョーンズ蛋白を有し、放射線療法によりこれらの蛋白が完全に消失する患者は、長期間の無病状態の持続が期待できる。 [2] [4] 多発性骨髄腫に進行する患者は化学療法が奏効しやすく、進行後の生存期間中央値は63ヵ月であった。 [2] [4]

標準治療の選択肢：


  1. 病変への放射線照射。
  2. モノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）の増加および症候性多発性骨髄腫を示す他の証拠が認められた場合には、化学療法が必要である。

最新の臨床試験

骨の孤立性形質細胞腫患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000.[PUBMED Abstract]

  2. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (5): 1063-7, 1998.[PUBMED Abstract]

  3. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (1): 113-20, 2001.[PUBMED Abstract]

  4. Dimopoulos MA, Goldstein J, Fuller L, et al.: Curability of solitary bone plasmacytoma. J Clin Oncol 10 (4): 587-90, 1992.[PUBMED Abstract]


髄外性形質細胞腫

軟部組織の孤立性形質細胞腫は、扁桃、上咽頭部または副鼻腔に起こることが最も多く、このような患者には骨X線撮影および骨髄生検（いずれも陰性となる）を実施し、血清中および尿中のモノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）を評価すべきである。 [1] [2] [3] [4]

髄外性形質細胞腫は、治癒の可能性が高い疾患であり、放射線療法（切除歴を伴うもしくは伴わない）実施の場合、10〜14年無増悪生存率が70％から87％に至る。 [2] [4] [5]

標準治療の選択肢：


  1. 可能であれば、孤立性病変とその所属リンパ節を含む領域に対して放射線療法を施行する。 [2] [4]
  2. 場合によっては、外科的切除も考慮されるが、通常そのあとに放射線療法を施行する。 [4]
  3. モノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）が残存するかまたは再度出現した場合には、さらに治療を重ねる必要がある。なかには形質細胞腫が退縮する患者もいるが、消失することはなく、M蛋白も残存する。このような型の患者は慎重に追跡しなければならない。形質細胞腫が、例えば扁桃のように、簡単に切除できる場合、外科手術を施行すべきであり、それによって血中、尿中M蛋白は消失しうる。M蛋白の存続あるいは増加が、多発性骨髄腫に進行する前兆の場合もある。
  4. 疾患が進行し症状が現れた場合には、化学療法が必要である。

最新の臨床試験

髄外性形質細胞腫患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, et al.: Solitary plasmacytomas of bone and extramedullary plasmacytomas. A clinicopathologic and immunohistochemical study. Cancer 59 (8): 1475-85, 1987.[PUBMED Abstract]

  2. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (1): 113-20, 2001.[PUBMED Abstract]

  3. Soesan M, Paccagnella A, Chiarion-Sileni V, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical behaviour and response to treatment. Ann Oncol 3 (1): 51-7, 1992.[PUBMED Abstract]

  4. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999.[PUBMED Abstract]

  5. Strojan P, Soba E, Lamovec J, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical and histopathologic study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (3): 692-701, 2002.[PUBMED Abstract]


ワルデンシュトレームマクログロブリン血症（リンパ形質細胞性リンパ腫）

詳しい情報については、成人非ホジキンリンパ腫に関するPDQ要約のワルデンシュトレームマクログロブリン血症のセクションを参照のこと。


意義未確定の単クローン高ガンマグロブリン血症

意義不明の単クローン高ガンマグロブリン血症（MGUS）患者には、血清中にモノクローナル（または骨髄腫）蛋白（M蛋白）が認められるが、多発性骨髄腫、マクログロブリン血症、アミロイドーシスおよびリンパ腫の症状または所見がなく、骨髄中の形質細胞も10％未満である。 [1] [2] 10年以内に患者の12％、20年以内に25％、25年以内に30％が、多発性骨髄腫、他の形質細胞疾患またはリンパ腫を発症すると予測される。残念ながら、M蛋白の値、末梢血血算、単クローン性免疫グロブリンの型、骨髄中の形質細胞の割合または正常な免疫グロブリン値に基づき、最終的に形質細胞腫またはリンパ腫を発症する患者を同定することはできない。このため、M蛋白値の増多および上記悪性腫瘍の発現を検出するために、全てのMGUS患者は観察下に置かれなくてはならない；しかしながら、より高い初期のM蛋白値は、多発性骨髄腫に伸展するリスクの上昇と相関する。 [2] 大規模レトロスペクティブ報告によると、20年後の進行リスクは、初期モノクローナル蛋白値0.5g/dL以下が14％、1.5g/dLが25％、2.0g/dLが41％、2.5g/dLが49％、3.0g/dLが64％であった。 [2]


最新の臨床試験

意義不明の単クローン高ガンマグロブリン血症患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Kyle RA, Rajkumar SV: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factors for progression. Br J Haematol 139 (5): 730-43, 2007.[PUBMED Abstract]

  2. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002.[PUBMED Abstract]


難治性形質細胞腫瘍

難治性骨髄腫患者には、以下の2つの主要なタイプがある：


導入化学療法に反応しない患者のうち、あるサブグループは安定した状態で、治療に反応した患者と同じぐらい良好な生存予後に恵まれる。 [1] [2] 疾患が安定していると確認されれば、これらの型の患者は骨髄腫が再度進行し始めるまで治療を中止できる。これ以外の原発性難治性骨髄腫および進行性骨髄腫の場合には、治療の変更が必要である；その選択肢は前述の多発性骨髄腫の治療法の選択肢のセクションで概説している。

初回治療が奏効した患者については、モノクローナルまたは（骨髄腫）蛋白倍加時間で測定される骨髄腫増殖速度が、その後の再燃毎に増大し、寛解期間も次第に短くなっていく。汎血球減少症を発症し不応期に入ると、骨髄の機能はますます低下し、時には骨髄腫細胞が脱分化して髄外性形質細胞腫が発現する。骨髄腫細胞は依然として化学療法に対する感受性をもつが、再燃中の再増殖の速度は極めて速いため、疾患の進行に改善は見られない。


最新の臨床試験

難治性多発性骨髄腫患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

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参考文献

  1. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Response to first-line chemotherapy and long-term survival in patients with multiple myeloma: results of the MM87 prospective randomised protocol. Eur J Cancer 39 (1): 31-7, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Durie BG, Jacobson J, Barlogie B, et al.: Magnitude of response with myeloma frontline therapy does not predict outcome: importance of time to progression in southwest oncology group chemotherapy trials. J Clin Oncol 22 (10): 1857-63, 2004.[PUBMED Abstract]


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本要約の変更点（12/11/2009）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

一般情報

以下の記述を含めるように本文が追加された；患者の最初の評価に用いられる追加のパラメーターとして、血清アルブミン値およびβ2ミクログロブリン値、およびkappa型およびlambda型の血清免疫グロブリン遊離軽鎖の検出（引用、参考文献6としてDispenzieri et al.）。

多発性骨髄腫

以下の記述を含めるように本文が追加された；kappa型およびlambda型の血清遊離軽鎖の測定；および以下の記述が追加された；これが特に有用なのは、血清および/または尿中にモノクローナル蛋白を認める患者を評価する場合である（引用、参考文献4として2009 Dispenzieri et al.）。

本文に、導入療法に単独または併用で利用できる複数の治療薬に関する記述を追加（引用、参考文献16としてPalumbo et al.）。

本文に、導入療法選択時における臨床家の考慮事項の一覧を追加；および以下の記述を追加；標準リスクの患者は、導入療法単独を受けた後、最適な反応が得られた場合は注意深い経過観察で管理できる；および高リスク患者には最適な反応が得られるまで導入療法を実施した後、同種または自家幹細胞移植による地固め療法を行う（引用、参考文献23として2007 Dispenzieri et al.）。

参考文献35としてLudwig et al.を追加。

参考文献36としてHulin et al.を追加；サリドマイドのサブセクションにおける本文を更新。

参考文献48としてRichardson et al.を追加。

参考文献90としてBruno et al.および参考文献91としてRotta et al.を追加。

以下の記述を含めるように本文が追加された；6件のランダム化臨床試験のメタアナリシスで、単回 vs タンデムの自家造血幹細胞移植が比較されたが、全生存率またはイベントフリー生存率における差は示されなかった（引用、参考文献92としてKumar et al.および証拠レベル：1A）。