膵がんの治療（PDQ®）: 治療

最終更新日 : 2010-03-05

※ 2007年9月よりPDQ®は毎週更新されていますが、がん情報サイトのPDQ®日本語版は月1回の更新です。

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膵がんの治療

本PDQ要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、膵がんの治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。

本要約には以下に関する情報が掲載されている：


本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。

本要約は、専門用語をあまり使用せずに書かれた患者向けおよびスペイン語版でも利用できる。


一般情報

注：小児における膵がんについての情報は、小児にまれながんに関するPDQ要約を参照できるようにしてある。

注：米国における2009年の膵がんによる死亡数と新たな症例数の推定： [1]


注：このセクションの本文中にある引用番号の後ろに、証拠レベルを付記しているものがある。治療戦略の報告結果に関する証拠の強さを読者が判断しやすくするために、PDQ編集委員会は、公式順位分類を採用している。（詳しい情報については、証拠レベルに関するPDQ要約を参照のこと。）

この数十年にわたり膵がんの罹患率が著明に増大してきており、米国ではがん死の主要原因の第4位となっている。膵がんに関連する死亡率は高いものの、その病因はほとんど明らかにされていない。 [2] 膵外分泌がんが根治可能となるのはまれであり、全生存率（OS）は4％を下回っている。 [3] 腫瘍がまちがいなく膵臓に限局していれば治癒率は最も高率となるが、この病期の症例は20％に満たない。限局性小膵がん（2cm未満）で、リンパ節転移も膵被膜に及ぶ進展も認めない患者には、完全な外科的切除により、18％〜24％の生命表法を用いた5年生存率を得ることができる。 [4] [証拠レベル:3iA]スパイラルCTスキャン、MRIスキャン、PETスキャン、超音波内視鏡検査および腹腔鏡的病期分類をはじめとする画像技術の進歩が、切除不能患者の診断、同定に役立っている。 [5] 228人の患者のケースシリーズでは、腹膜細胞診陽性を切除不能性の決定に用いた場合、陽性反応的中度が94％、特異度が98％、感度が25％であった。 [6] 進行膵がん患者では、全ての病期において5年全生存率は1％に満たず、1年以内に死亡する患者がほとんどである。 [7] [8] [9] [10]

膵がんに特異的な腫瘍マーカーはみられず、血清CA19-9などのマーカーは特異度が低い。診断時には、膵がん患者のほとんどにCA19-9増大が認められる。根治治療の実施期間内または実施後、CA19-9値増大を認めれば、腫瘍増大が進行していると見なせる。 [11] [証拠レベル:3iDiii]しかしながら、CA19-9が正常値でも、再発が除外されるわけではない。

いずれの病期の膵がん患者も従来の化学療法、放射線療法および外科手術に対する反応が悪いため、臨床試験の対象とするのが適切であろう。しかし、従来の治療で症状の緩和が得られることがある。膵がんによる症状は、膵臓内の腫瘍部位および浸潤の程度によって異なる。症状緩和目的の外科的または放射線学的胆道減圧術、胃幽門閉塞の解除および疼痛管理により、QOLは改善しうるが、全生存期間には影響がみられない。 [12] [13] このほか、膵がんの診断および治療に関連して障害を引き起こす可能性のある精神的事象に対して、症状緩和のための処置を試みることがある。 [14] （詳しい情報については、疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。）

現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCI ウェブサイトから入手することができる。


参考文献

  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2009. Also available online. Last accessed January 6, 2010.[PUBMED Abstract]

  2. Silverman DT, Schiffman M, Everhart J, et al.: Diabetes mellitus, other medical conditions and familial history of cancer as risk factors for pancreatic cancer. Br J Cancer 80 (11): 1830-7, 1999.[PUBMED Abstract]

  3. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al.: Cancer statistics, 2000. CA Cancer J Clin 50 (1): 7-33, 2000 Jan-Feb.[PUBMED Abstract]

  4. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.[PUBMED Abstract]

  5. Riker A, Libutti SK, Bartlett DL: Advances in the early detection, diagnosis, and staging of pancreatic cancer. Surg Oncol 6 (3): 157-69, 1997.[PUBMED Abstract]

  6. Merchant NB, Conlon KC, Saigo P, et al.: Positive peritoneal cytology predicts unresectability of pancreatic adenocarcinoma. J Am Coll Surg 188 (4): 421-6, 1999.[PUBMED Abstract]

  7. Lillemoe KD: Current management of pancreatic carcinoma. Ann Surg 221 (2): 133-48, 1995.[PUBMED Abstract]

  8. Yeo CJ: Pancreatic cancer: 1998 update. J Am Coll Surg 187 (4): 429-42, 1998.[PUBMED Abstract]

  9. Nitecki SS, Sarr MG, Colby TV, et al.: Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann Surg 221 (1): 59-66, 1995.[PUBMED Abstract]

  10. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF: Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 223 (3): 273-9, 1996.[PUBMED Abstract]

  11. Willett CG, Daly WJ, Warshaw AL: CA 19-9 is an index of response to neoadjunctive chemoradiation therapy in pancreatic cancer. Am J Surg 172 (4): 350-2, 1996.[PUBMED Abstract]

  12. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.[PUBMED Abstract]

  13. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.[PUBMED Abstract]

  14. Passik SD, Breitbart WS: Depression in patients with pancreatic carcinoma. Diagnostic and treatment issues. Cancer 78 (3 Suppl): 615-26, 1996.[PUBMED Abstract]


細胞分類

膵がんは以下のがん腫を含む：

悪性腫瘍
境界悪性腫瘍

参考文献

  1. Sanchez JA, Newman KD, Eichelberger MR, et al.: The papillary-cystic neoplasm of the pancreas. An increasingly recognized clinicopathologic entity. Arch Surg 125 (11): 1502-5, 1990.[PUBMED Abstract]

  2. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, et al.: Cystic tumors of the pancreas. New clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg 212 (4): 432-43; discussion 444-5, 1990.[PUBMED Abstract]

  3. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an increasingly recognized clinicopathologic entity. Ann Surg 234 (3): 313-21; discussion 321-2, 2001.[PUBMED Abstract]


病期情報

膵外分泌がんの病期分類システムには絶えず進展がみられる。最新の治療法が生存率にはほとんど影響を及ぼさないことが明らかにされてきたため、切除可能と切除不能以外の病期分類の重要性は不明確である。ただし、腫瘍の定義の共通性を維持するためには、腫瘍の進展度に関する認識が必要となる。一般に、膵がんは膵臓内の病変が存在する部位によって区別される。膵頭部、膵体部、膵尾部および膵鉤部の腫瘤では外科的アプローチが異なる。

米国がん合同委員会（AJCC）はTNM分類による病期分類を指定している。 [1]


TNMの定義

原発腫瘍（T）
所属リンパ節（N）
遠隔転移（M）

AJCC病期分類

0期
IA期
IB期
IIA期
IIB期
III期
IV期

参考文献

  1. Exocrine pancreas. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 157-164.[PUBMED Abstract]


治療法選択肢の概要

注：このセクションの本文中にある引用番号の後ろに、証拠レベルを付記しているものがある。治療戦略の報告結果に関する証拠の強さを読者が判断しやすくするために、PDQ編集委員会は、公式順位分類を採用している。（詳しい情報については、証拠レベルに関するPDQ要約を参照のこと。）

いずれの病期の膵外分泌がん患者も生存率は低い。いずれの病期の患者にも臨床試験中の治療が代替療法として適しており、症状緩和目的のアプローチを選択する前に検討するべきである。至適な緩和療法を提供するためには、切除可能性を明らかにしなければならない。切除可能性を知るための病期分類検査として、ヘリカルCTスキャン、MRIスキャン、超音波内視鏡が挙げられる。腹腔鏡検査および超音波腹腔鏡検査などの最小侵襲手技の導入により、開腹術を減らすことができる。 [1] [2] 外科的切除術により、長期生存がもたらされ、有効な緩和が得られることがあるため、実施可能である場合には依然として外科的切除術が第一治療法である。 [3] [4] [5] [証拠レベル：3iA]利用可能なランダム化臨床試験のデータの多くは統計的検出力が低く、結果が矛盾しているため、この疾患の管理における術後療法（化学放射線療法を伴うまたは伴わない化学療法）の役割については見解の一致をみていない。 [6] [7] [8] [9] [10] 多くの場合、膵外分泌機能不全による吸収不良が栄養失調の一因となっている。膵酵素補充療法に留意することが、この問題を緩和する助けになるであろう。（詳しい情報については、がん医療における栄養に関するPDQ要約を参照のこと。）一部の患者には、腹腔（および胸膜腔内）神経ブロックを実施すれば、効果が高くかつ持続的な疼痛コントロールが得られる。（詳しい情報については、疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。）

現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCI ウェブサイトから入手することができる。


参考文献

  1. John TG, Greig JD, Carter DC, et al.: Carcinoma of the pancreatic head and periampullary region. Tumor staging with laparoscopy and laparoscopic ultrasonography. Ann Surg 221 (2): 156-64, 1995.[PUBMED Abstract]

  2. Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, et al.: Laparoscopic ultrasound enhances standard laparoscopy in the staging of pancreatic cancer. Ann Surg 228 (2): 182-7, 1998.[PUBMED Abstract]

  3. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995.[PUBMED Abstract]

  4. Conlon KC, Klimstra DS, Brennan MF: Long-term survival after curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Clinicopathologic analysis of 5-year survivors. Ann Surg 223 (3): 273-9, 1996.[PUBMED Abstract]

  5. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.[PUBMED Abstract]

  6. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987.[PUBMED Abstract]

  7. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985.[PUBMED Abstract]

  8. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999.[PUBMED Abstract]

  9. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001.[PUBMED Abstract]

  10. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.[PUBMED Abstract]


I期およびII期の膵がん

注：このセクションの本文中にある引用番号の後ろに、証拠レベルを付記しているものがある。治療戦略の報告結果に関する証拠の強さを読者が判断しやすくするために、PDQ編集委員会は、公式順位分類を採用している。（詳しい情報については、証拠レベルに関するPDQ要約を参照のこと。）

外科的局所切除術を実施できる膵がん患者は約20％であり、手術死亡率は約1％〜16％である。 [1] [2] [3] [4] [5] メディケア請求書データベースの情報を用いた、1992年〜1995年に膵頭十二指腸切除術を施行した7,000人を超える患者に関する全国コホート研究では、膵頭十二指腸切除術実施例の少ない病院（膵頭十二指腸切除術が1例未満/年）が多い病院（膵頭十二指腸切除術が6例以上/年）よりも院内死亡率が高いことが明らかにされた（それぞれ16％ vs 4％、P < 0.01）。 [1] 完全切除術を施行すれば18％〜24％の5年生存率が得られるが、局所、遠隔ともに腫瘍再発率が高いため、依然として最終コントロールは不良である。 [6] [7] [8] [証拠レベル：3iA]利用可能なランダム化臨床試験のデータの多くは統計的検出力が低く、結果が矛盾しているため、この疾患の管理における術後療法（化学放射線療法[CRT]を伴うまたは伴わない化学療法）の役割については見解の一致をみていない。 [9] [10] [11] [12] [13]

3件の第III相試験で、術後補助5-フルオロウラシル（5-FU）をベースにしたCRTの全生存（OS）に関する潜在的有益性が調査された。1985年にGastrointestinal Study Group（GITSG）が実施した小規模なランダム化試験では、術後の5-FUのボーラス投与および線量40Gyの局所スプリットコース照射が切除術単独より、生存期間中央値および長期生存に、わずかではあるが有意な改善を認めることが明らかにされた。 [9] [証拠レベル：1iiA]； [10] [証拠レベル：2A]European Organization for the Research and Treatment of Cancer（EORTC）がこのGITSG試験の結果を再現しようと試みたが、補助CRTが切除術単独より有意に有益であることを確認するに至らなかった； [11] [証拠レベル：1iiA]ただし、この試験では、膵がん患者のほか（予後が良好である可能性のある）十二指腸乳頭部領域がん患者も治療対象とした。原発膵腫瘍患者のサブセット分析では、外科手術単独に比べ補助療法が生存期間中央値、2年全生存率および5年全生存率に改善をみる傾向にあることが示された（17.1カ月、37％、20％ vs 12.6カ月、23％、10％、生存期間中央値P=0.09）。その後のEuropean Study for Pancreatic Cancer（ESPAC 1）試験で更新された解析では、膵切除術後に厳格なランダム化を受けた患者のみ調査された。患者は4群（観察群、5-FUボーラス投与化学療法群、5-FUボーラス投与CRT群、またはCRT後補助化学療法群）の1つに割り付けられた。2×2要因デザインでの報告によれば、追跡期間中央値47カ月の時点で、生存期間中央値の有益性は術後5-FU化学療法を受けた患者にのみ観察された。しかしながら、プロトコール不遵守の割合が高く、2×2要因デザインで4群のそれぞれに対し個別の分析がなされていないため、これらの結果の解釈は困難であった。 [12] [13] [14] [証拠レベル：1iiA]

米国のGastrointestinal Intergroupにより、術後5-FU注入+5-FU注入と同時に実施する放射線、または補助ゲムシタビン+5-FU注入と同時に実施する放射線のいずれかを受ける群に割り付けられた膵がんを切除された451人の患者を対象とした1件の第III相ランダム化試験（RTOG-9704）の結果が報告されている。 [15] 全ての患者および膵頭部がん患者のプライマリーエンドポイントはOSであった。膵頭部腫瘍患者388人の全生存（OS）期間中央値はゲムシタビン群の20.5カ月 vs 5-FU群の16.9カ月；3年生存率はそれぞれ31％ vs 22％であった（P=0.09；ハザード比=0.82；信頼区間[CI]、0.65-1.03）。全ての患者のOSは発表では報告されなかった；しかしながら、提出された生存曲線から外挿された生存期間中央値の推定値はゲムシタビン群の約19カ月および5-FU群の17カ月であった。 [15] [証拠レベル：1iiA]

多施設第III相試験、CONKO-001により、膵がんを切除し補助ゲムシタビン6サイクル vs 観察にランダムに割り付けられた患者368人の結果も報告されている。 [16] 以前の試験とは対照的にこの試験のプライマリーエンドポイントは無病生存（DFS）期間であった。DFSの中央値はゲムシタビン群で13.4カ月（95％CI、11.4–15.3）、観察群では6.9カ月であった（95％CI、6.1–7.8；P < 0.001）。しかしながら、全生存についてはゲムシタビン群（中央値22.1カ月、95％CI、18.4–25.8）と対照群（中央値20.2カ月、95％CI、17–23.4）で有意差は認められなかった。 [16] [証拠レベル：1iiDii]

利用可能なデータでは膵がんを切除された患者に対する最適な補助療法戦略についての論議を解決できないが、CONKO-001およびRTOG-9704の結果はゲムシタビンを含むプラットフォームが現在の管理では適切な選択であり、今後の臨床試験の基礎的要素として検討できることを示唆している。

この疾患に対するより効果的な補助療法を決定するために、追加試験の実施が妥当である。

標準治療の選択肢：


  1. 根治的膵切除術:
    • ウィップル式再建術（膵頭十二指腸切除術）。

    • 十分な断端をとる必要があれば、膵全摘術の施行。

    • 膵体尾部腫瘍には、膵体尾部切除術。 [17] [18]

  2. 根治的膵切除術、場合によっては5-FU術後化学療法および放射線療法との併用。 [9] [10] [11] [12] [13]

臨床評価段階にある治療選択肢：


  1. 腫瘍切除患者には、術後放射線療法と化学療法薬との併用。
  2. 腫瘍切除患者には、術後化学療法単独。5-FU/ロイコボリンまたはゲムシタビンのいずれかを用いる術後化学療法を実施した場合と、追加の治療を行わない場合がRLUH-NCRI-ESPAC-3V2試験で評価された。 [19] 結果は未だ報告されていない。

最新の臨床試験

I期の膵がんおよびII期の膵がん患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Birkmeyer JD, Finlayson SR, Tosteson AN, et al.: Effect of hospital volume on in-hospital mortality with pancreaticoduodenectomy. Surgery 125 (3): 250-6, 1999.[PUBMED Abstract]

  2. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al.: One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 217 (5): 430-5; discussion 435-8, 1993.[PUBMED Abstract]

  3. Spanknebel K, Conlon KC: Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 7 (4): 312-23, 2001 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]

  4. Balcom JH 4th, Rattner DW, Warshaw AL, et al.: Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, older patients, and decreasing length of hospitalization. Arch Surg 136 (4): 391-8, 2001.[PUBMED Abstract]

  5. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al.: Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4 (6): 567-79, 2000 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]

  6. Cameron JL, Crist DW, Sitzmann JV, et al.: Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am J Surg 161 (1): 120-4; discussion 124-5, 1991.[PUBMED Abstract]

  7. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al.: Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 221 (6): 721-31; discussion 731-3, 1995.[PUBMED Abstract]

  8. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al.: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: postoperative adjuvant chemoradiation improves survival. A prospective, single-institution experience. Ann Surg 225 (5): 621-33; discussion 633-6, 1997.[PUBMED Abstract]

  9. Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 59 (12): 2006-10, 1987.[PUBMED Abstract]

  10. Kalser MH, Ellenberg SS: Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 120 (8): 899-903, 1985.[PUBMED Abstract]

  11. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T, et al.: Adjuvant radiotherapy and 5-fluorouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary region: phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative group. Ann Surg 230 (6): 776-82; discussion 782-4, 1999.[PUBMED Abstract]

  12. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al.: Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 358 (9293): 1576-85, 2001.[PUBMED Abstract]

  13. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al.: A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med 350 (12): 1200-10, 2004.[PUBMED Abstract]

  14. Choti MA: Adjuvant therapy for pancreatic cancer--the debate continues. N Engl J Med 350 (12): 1249-51, 2004.[PUBMED Abstract]

  15. Regine WF, Winter KA, Abrams RA, et al.: Fluorouracil vs gemcitabine chemotherapy before and after fluorouracil-based chemoradiation following resection of pancreatic adenocarcinoma: a randomized controlled trial. JAMA 299 (9): 1019-26, 2008.[PUBMED Abstract]

  16. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al.: Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA 297 (3): 267-77, 2007.[PUBMED Abstract]

  17. Dalton RR, Sarr MG, van Heerden JA, et al.: Carcinoma of the body and tail of the pancreas: is curative resection justified? Surgery 111 (5): 489-94, 1992.[PUBMED Abstract]

  18. Brennan MF, Moccia RD, Klimstra D: Management of adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas. Ann Surg 223 (5): 506-11; discussion 511-2, 1996.[PUBMED Abstract]

  19. ESPAC-3(v2) Phase III Adjuvant Trial in Pancreatic Cancer Comparing 5FU and D-L-Folinic Acid vs. Gemcitabine. Leeds, UK: National Cancer Research Network Trials Portfolio, 2004. Available online. Last accessed June 16, 2008.[PUBMED Abstract]


III期の膵がん

注：このセクションの本文中にある引用番号の後ろに、証拠レベルを付記しているものがある。治療戦略の報告結果に関する証拠の強さを読者が判断しやすくするために、PDQ編集委員会は、公式順位分類を採用している。（詳しい情報については、証拠レベルに関するPDQ要約を参照のこと。）

III期の膵がん患者は、腫瘍による局所血管の侵害ないし浸潤が認められるため、技術的に切除不能な腫瘍を有する。これらの患者には、内視鏡的、外科的または放射線学的手段による、胆道閉塞の症状緩和が有益であろう。 [1]

3件の試験で集学的治療 vs 放射線療法単独の問題の考察が試みられた（Gastrointestinal Tumor Study GroupのGITSG-9173試験、Eastern Cooperative Oncology GroupのEST-8282試験、およびFederation Francophone de Cancerologie Digestive-Société Française de Radiothérapie Oncologie GroupのFFCD-2000-01試験）。 [2] [3] [4] 3件の試験はデザインや分析方法にかなりの差があった。最近まで、標準の実践は化学放射線療法の実施であり、この治療法が最初の2件の研究では基本とされていた；しかしながら、3番目の研究の予備的な発表によって、標準の実践は変更されている。

局所進行性または転移性膵がんの患者に対するゲムシタビン使用前に、GITSGの研究者らは局所進行性膵腺がん患者106人を、外照射療法（EBRT）（60Gy）単独群またはEBRT（40Gyまたは60Gyのいずれか）+フルオロウラシル（5-FU）ボーラス投与の同時実施群にランダムに割り付けた。 [2] [証拠レベル：1iiA]この研究は、化学放射線療法群により良好な効力が認められることが示されたため、早期に中止された。1年生存率は、EBRT単独群患者で11％であったのに対し、40Gyの化学放射線療法群の患者で38％、60Gyの化学放射線療法群の患者で36％であった。追加で88人の患者が集学的治療群に登録された後、60GyのEBRT+5-FUで生存が向上する傾向がみられたが、40Gyの照射群と比較して増悪までの期間および全生存（OS）における統計的有意差は認められなかった。 [5]

対照的に、ECOGの研究者らは114人の患者を、放射線療法（59.4Gy）単独または5-FU注入（1,000mg/m2、2日目〜5日目および28日目〜31日目に投与）+マイトマイシン（10mg/m2、2日目に投与）との併用にランダムに割り付けたが、2群間でOSにおける差は認められなかった。 [3]

化学放射線療法をIII期膵がん患者に検討すべきかどうかについては議論の余地がある。FFCD-SFRO研究の予備的結果が2006年の米国臨床腫瘍学会の会議において要約形式で提出された。 [4] 局所進行性膵がん患者が、同時化学放射線療法後ゲムシタビン投与またはゲムシタビン単独投与のいずれかにランダムに割り付けられた。この試験は、予定数176人の患者のうち109人が登録した後、登録数が不十分であったため停止された。追跡期間中央値16カ月での予備的報告において、化学放射線療法後ゲムシタビン投与を受けた患者の生存期間中央値が8.4カ月であったのに対し、ゲムシタビン単独投与を受けた群では14.3カ月であった（層別化ログランク、P=0.014）。

標準治療の選択肢：


  1. 症状緩和目的の外科胆道および/または胃バイパス術、経皮的放射線学的胆管ステント留置または内視鏡的胆管ステント留置。 [6] [7]
  2. ゲムシタビンを用いる化学療法。

臨床評価段階にある治療選択肢：


  1. 技術的に切除不能な腫瘍が認められる患者には、複数の臨床試験で化学療法または化学放射線療法と併用する新たな薬物が評価されている（RTOG-PA-0020は1例である）。
  2. 術中照射および/または放射線源の埋め込み。 [8] [9]

最新の臨床試験

III期の膵がん患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.[PUBMED Abstract]

  2. A multi-institutional comparative trial of radiation therapy alone and in combination with 5-fluorouracil for locally unresectable pancreatic carcinoma. The Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 189 (2): 205-8, 1979.[PUBMED Abstract]

  3. Cohen SJ, Dobelbower R Jr, Lipsitz S, et al.: A randomized phase III study of radiotherapy alone or with 5-fluorouracil and mitomycin-C in patients with locally advanced adenocarcinoma of the pancreas: Eastern Cooperative Oncology Group study E8282. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (5): 1345-50, 2005.[PUBMED Abstract]

  4. Chauffert B, Mornex F, Bonnetain F, et al.: Phase III trial comparing initial chemoradiotherapy (intermittent cisplatin and infusional 5-FU) followed by gemcitabine vs. gemcitabine alone in patients with locally advanced non metastatic pancreatic cancer: a FFCD-SFRO study. [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-4008, 180s, 2006.[PUBMED Abstract]

  5. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al.: Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil: The Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer 48 (8): 1705-10, 1981.[PUBMED Abstract]

  6. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994.[PUBMED Abstract]

  7. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.[PUBMED Abstract]

  8. Tepper JE, Noyes D, Krall JM, et al.: Intraoperative radiation therapy of pancreatic carcinoma: a report of RTOG-8505. Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (5): 1145-9, 1991.[PUBMED Abstract]

  9. Reni M, Panucci MG, Ferreri AJ, et al.: Effect on local control and survival of electron beam intraoperative irradiation for resectable pancreatic adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (3): 651-8, 2001.[PUBMED Abstract]


IV期の膵がん

注：このセクションの本文中にある引用番号の後ろに、証拠レベルを付記しているものがある。治療戦略の報告結果に関する証拠の強さを読者が判断しやすくするために、PDQ編集委員会は、公式順位分類を採用している。（詳しい情報については、証拠レベルに関するPDQ要約を参照のこと。）

現在の化学療法を実施しても、他覚的奏効率が低く、生存の有益性がほとんどみられないことから、新たに診断された患者にはいずれも臨床試験への参加が適切な治療法であることが分かる。フルオロウラシル（5-FU）などの十分に検証されてきた既存薬による化学療法を実施して、症状の緩和をみる患者も時には存在する。ゲムシタビンは膵がん患者に活性を示しており、有用な症状緩和薬剤である。 [1] [2] [3] 膵腺がんの進行患者および転移患者を対象に第一選択肢の治療としてゲムシタビンと5-FUを比較した第III相試験では、ゲムシタビン投与患者に有意な生存率の改善をみたことが報告されている（5-FUでは1年生存率が2％であったのに対して、ゲムシタビンでは18％であった；P=0.003）。 [2] [証拠レベル:1iiA]膵がんの進行患者および転移患者を対象とした第III相試験（CAN-NCIC-PA3）の要約形式の予備報告では、ゲムシタビン単独 vs ゲムシタビンとエルロチニブ（100mg/日）の併用を比較しており、ゲムシタビン単独と比較した場合、エルロチニブが生存期間をわずかに延長することが示された。 [4] 全生存（OS）における差異はエルロチニブ治療群の方が良好であった（ハザード比[HR]=0.81；95％信頼区間[CI]、0.67-0.97；P=0.025）。エルロチニブ vs プラセボを受けている患者に対応する生存期間中央値および1年生存率はそれぞれ、6.37カ月 vs 5.91カ月、および24％ vs 17％であった。 [4] [証拠レベル：1iiA]ゲムシタビンに5-FUを追加し、ゲムシタビン単独と比較したところ、進行または転移がん患者の生存期間中央値（それぞれ6.7カ月 vs 5.7カ月、P=0.09）は有意に改善しなかった。 [5] [証拠レベル：1iiA]

標準治療の選択肢：


  1. ゲムシタビンまたはゲムシタビンとエルロチニブを用いる化学療法。 [1] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]
  2. 疼痛緩和手技（例えば、腹腔ブロックまたは胸膜腔内ブロック）および支持療法。 [15]
  3. 症状緩和目的の外科胆道バイパス術、経皮的放射線胆管ステント留置または内視鏡的胆管ステント留置。 [16] [17] [18]

臨床評価段階にある治療選択肢：



最新の臨床試験

IV期の膵がん患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996.[PUBMED Abstract]

  2. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997.[PUBMED Abstract]

  3. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.[PUBMED Abstract]

  4. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared to gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer. A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [NCIC-CTG]. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-1, 1s, 2005.[PUBMED Abstract]

  5. Berlin JD, Catalano P, Thomas JP, et al.: Phase III study of gemcitabine in combination with fluorouracil versus gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic carcinoma: Eastern Cooperative Oncology Group Trial E2297. J Clin Oncol 20 (15): 3270-5, 2002.[PUBMED Abstract]

  6. MacDonald JS, Widerlite L, Schein PS: Biology, diagnosis, and chemotherapeutic management of pancreatic malignancy. Adv Pharmacol Chemother 14: 107-42, 1977.[PUBMED Abstract]

  7. Bukowski RM, Balcerzak SP, O'Bryan RM, et al.: Randomized trial of 5-fluorouracil and mitomycin C with or without streptozotocin for advanced pancreatic cancer. A Southwest Oncology Group study. Cancer 52 (9): 1577-82, 1983.[PUBMED Abstract]

  8. DeCaprio JA, Mayer RJ, Gonin R, et al.: Fluorouracil and high-dose leucovorin in previously untreated patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas: results of a phase II trial. J Clin Oncol 9 (12): 2128-33, 1991.[PUBMED Abstract]

  9. Kelsen D, Hudis C, Niedzwiecki D, et al.: A phase III comparison trial of streptozotocin, mitomycin, and 5-fluorouracil with cisplatin, cytosine arabinoside, and caffeine in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer 68 (5): 965-9, 1991.[PUBMED Abstract]

  10. O'Connell MJ: Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer. J Clin Oncol 3 (7): 1032-9, 1985.[PUBMED Abstract]

  11. Crown J, Casper ES, Botet J, et al.: Lack of efficacy of high-dose leucovorin and fluorouracil in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 9 (9): 1682-6, 1991.[PUBMED Abstract]

  12. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al.: Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer 73 (1): 101-5, 1996.[PUBMED Abstract]

  13. Haller DG: Chemotherapy for advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4 Suppl): 16-23, 2003.[PUBMED Abstract]

  14. Kulke MH, Blaszkowsky LS, Ryan DP, et al.: Capecitabine plus erlotinib in gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 25 (30): 4787-92, 2007.[PUBMED Abstract]

  15. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998.[PUBMED Abstract]

  16. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994.[PUBMED Abstract]

  17. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.[PUBMED Abstract]

  18. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.[PUBMED Abstract]

  19. Rougier P, Adenis A, Ducreux M, et al.: A phase II study: docetaxel as first-line chemotherapy for advanced pancreatic adenocarcinoma. Eur J Cancer 36 (8): 1016-25, 2000.[PUBMED Abstract]

  20. Bramhall SR, Rosemurgy A, Brown PD, et al.: Marimastat as first-line therapy for patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 19 (15): 3447-55, 2001.[PUBMED Abstract]

  21. Stathopoulos GP, Mavroudis D, Tsavaris N, et al.: Treatment of pancreatic cancer with a combination of docetaxel, gemcitabine and granulocyte colony-stimulating factor: a phase II study of the Greek Cooperative Group for Pancreatic Cancer. Ann Oncol 12 (1): 101-3, 2001.[PUBMED Abstract]

  22. Feliu J, López Alvarez MP, Jaraiz MA, et al.: Phase II trial of gemcitabine and UFT modulated by leucovorin in patients with advanced pancreatic carcinoma. The ONCOPAZ Cooperative Group. Cancer 89 (8): 1706-13, 2000.[PUBMED Abstract]

  23. Rocha Lima CM, Savarese D, Bruckner H, et al.: Irinotecan plus gemcitabine induces both radiographic and CA 19-9 tumor marker responses in patients with previously untreated advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 20 (5): 1182-91, 2002.[PUBMED Abstract]

  24. Smith D, Gallagher N: A phase II/III study comparing intravenous ZD9331 with gemcitabine in patients with pancreatic cancer. Eur J Cancer 39 (10): 1377-83, 2003.[PUBMED Abstract]


再発膵がん

化学療法は、時には他覚的抗腫瘍反応が得られることがあるが、有意に奏効する率は低く、生存の優位性がみられないので、評価段階にある療法を用いるのは適切と考える。 [1]

標準治療の選択肢：


  1. フルオロウラシル [2] またはゲムシタビン [3] [4] [5] を用いる化学療法。
  2. 内視鏡的または放射線学的ステント留置法などの症状緩和目的の外科的バイパス手技。 [6] [7]
  3. 症状緩和目的の放射線的手技。
  4. （経皮的）腹腔神経ブロックまたは胸膜腔内神経ブロックによる疼痛緩和。 [8]
  5. この他の症状緩和目的治療単独。

臨床評価段階にある治療選択肢：



最新の臨床試験

再発膵がん患者を現在受け入れているNCI's PDQ Cancer Clinical Trials Registryの米国内の臨床試験を参照のこと（尚、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の規準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCI ウェブサイトからも入手することができる。


参考文献

  1. Yeo CJ, Yeo TP, Hruban RH: Cancer of the pancreas. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 945-82.[PUBMED Abstract]

  2. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985.[PUBMED Abstract]

  3. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996.[PUBMED Abstract]

  4. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997.[PUBMED Abstract]

  5. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.[PUBMED Abstract]

  6. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.[PUBMED Abstract]

  7. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.[PUBMED Abstract]

  8. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998.[PUBMED Abstract]


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本要約の変更点（03/05/2010）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

I期およびII期の膵がん

本セクションには編集上の変更がなされた。