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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

成人ホジキンリンパ腫の治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2017-07-05
    翻訳更新日 : 2017-09-20


医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、成人ホジキンリンパ腫の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

成人ホジキンリンパ腫(HL)に関する一般情報

発生率および死亡率

米国において、2017年に推定されるホジキンリンパ腫の新規症例数および死亡数: [1]


  • 新規症例数:8,260。

  • 死亡数:1,070。

新たに診断された成人ホジキンリンパ腫患者の75%以上が、多剤併用化学療法および/または放射線療法によって治癒可能である。 [2] 成人ホジキンリンパ腫(HL)による国内死亡率は、過去50年間、この他のいずれのがんによる死亡率よりも急速に低下している。 [2]

予後および生存因子

患者の予後は、複数の因子によって決まる。最も重要な因子は、全身症状の有無、疾患の病期、巨大腫瘤の有無、実施された治療の質および治療が適切であるか否か。この他の重要な因子は、年齢、性別、血沈、腹部への浸潤の程度、ヘマトクリット、および浸潤が及んでいるリンパ節の絶対数である。 [3] [4] [5]

治療後最初の15年間はホジキンリンパ腫が主な死亡原因である。治療15~20年後には、二次悪性腫瘍による累積死亡率がホジキンリンパ腫による累積死亡率を上回るであろう。 [6] [7] [8]

関連する要約

ホジキンリンパ腫に関する情報を含む他のPDQ要約には以下のものがある:



参考文献
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2017. Available online. Last accessed July 13, 2017.[PUBMED Abstract]

  2. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Ongoing improvement in long-term survival of patients with Hodgkin disease at all ages and recent catch-up of older patients. Blood 111 (6): 2977-83, 2008.[PUBMED Abstract]

  3. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2007. Also available online. Last accessed June 22, 2016.[PUBMED Abstract]

  4. Cosset JM, Henry-Amar M, Meerwaldt JH, et al.: The EORTC trials for limited stage Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Cooperative Group. Eur J Cancer 28A (11): 1847-50, 1992.[PUBMED Abstract]

  5. Evens AM, Helenowski I, Ramsdale E, et al.: A retrospective multicenter analysis of elderly Hodgkin lymphoma: outcomes and prognostic factors in the modern era. Blood 119 (3): 692-5, 2012.[PUBMED Abstract]

  6. Mauch PM, Kalish LA, Marcus KC, et al.: Long-Term Survival in Hodgkin's Disease Cancer J Sci Am 1 (1): 33-42, 1995.[PUBMED Abstract]

  7. Aisenberg AC: Problems in Hodgkin's disease management. Blood 93 (3): 761-79, 1999.[PUBMED Abstract]

  8. Aleman BM, van den Belt-Dusebout AW, Klokman WJ, et al.: Long-term cause-specific mortality of patients treated for Hodgkin's disease. J Clin Oncol 21 (18): 3431-9, 2003.[PUBMED Abstract]

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成人ホジキンリンパ腫の細胞分類

現在、病理医は、成人ホジキンリンパ腫(HL)の組織学的分類に改訂版ヨーロッパ-アメリカリンパ腫(Revised European-American Lymphoma: REAL)分類を一部改変した世界保健機関(World Health Organization:WHO)分類を用いている。 [1] [2]

WHO/REAL分類


  • 古典的ホジキンリンパ腫。
      結節硬化型ホジキンリンパ腫。
      混合細胞型ホジキンリンパ腫。
      リンパ球減少型ホジキンリンパ腫。
      リンパ球豊富型古典的ホジキンリンパ腫。

  • 結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫。

German Hodgkin Study Groupの専門家によるセントラルパソロジーレビューを受けた患者10,019人のうち、84人の患者(1%未満)がリンパ球減少型古典的ホジキンリンパ腫であると同定された。 [3] これらの患者は比較的進行期のホジキンリンパ腫を発症し、通常はB症状を伴う。

結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫

結節性リンパ球優位型ホジキンリンパ腫(NLPHL)は、臨床病理学的概念ではB細胞由来リンパ腫であり、この点で古典的ホジキンリンパ腫と区別されている。 [4] [5] [6] リンパ球優位型にみる典型的な免疫表現型が、CD15-、CD20+、CD30-、CD45+であるのに対して、古典的ホジキンリンパ腫の免疫表現型は、CD15+、CD20-、CD30+、CD45-である。リンパ球優位型患者は、古典的ホジキンリンパ腫患者より、早期の症状を呈し、生存期間が長く、治療失敗例が少ない。 [7] [8] 通常は予後良好であるにもかかわらず、約10%の患者では10年以内にびまん性大細胞型B細胞リンパ腫またはT細胞豊富型大細胞型B細胞リンパ腫に組織学的変化を起こす傾向がある。 [9] [10] [11] この侵攻性のB細胞リンパ腫に変化するNLPHLの傾向は、長期間の追跡と再燃時の再生検の重要性を強調する。 [10] リンパ球優位型ホジキンリンパ腫は通常、頸部または鼠径部にリンパ節腫大が認められる無症状の若年男性に診断され、縦隔への浸潤がみられることはない。数十年間にわたるレトロスペクティブ解析に基づき、またこういった病理所見がまれであることから、照射野を限定した放射線療法は、早期疾患の患者に対する最も一般的な治療的アプローチである。 [8] [12] [13] [14]

リンパ腫のREAL分類(The REAL Classification of Lymphoid Neoplasms)は、免疫表現型の差に基づいて、NLPHL(CD15-、CD20+、CD30-)をリンパ球豊富型古典的ホジキンリンパ腫(CD15+、CD20-、CD30+)から区別することを提案している。 [2] [15] 426例を対象にした最大規模のレトロスペクティブ研究の報告は、これら2つのサブグループの間には、標準療法に対する臨床反応または転帰に有意差が認められないことを示した。 [16] [証拠レベル:3iiiA]興味深いことに、中央値7~8年間のフォローアップでは、ホジキンリンパ腫再発による死亡例より治療の毒性作用(急性または長期)による死亡例の方が多かった。この2つのサブグループに対しては、注意深い経過観察をするとともに、放射線量ならびに照射野を制限し、白血病誘発性化学療法薬剤を避けることを検討する必要がある。 [8] [17] [18] 2件のレトロスペクティブ・レビューおよび第II相研究によれば、進行期のNLPHL患者については、非ホジキンリンパ腫患者向けにデザインされた化学療法レジメンが好ましいことがある。 [19] [20] [21] [証拠レベル:3iiiDii]

リツキシマブは、未治療の再燃NLPHL患者39人についての第II相試験で100%の奏効率を得た。追跡期間中央値9.8年で、導入でのみリツキシマブを投与された患者ではPFS中央値が3.0年であったが、導入に加えて維持療法でもリツキシマブを受けた患者では5.6年であった。 [10] [証拠レベル:3iiiDiii]導入のみの場合に、患者23人中9人で侵攻性B細胞リンパ腫による再燃がみられた。


参考文献
  1. Lukes RJ, Craver LF, Hall TC, et al.: Report of the Nomenclature Committee. Cancer Res 26 (1): 1311, 1966.[PUBMED Abstract]

  2. Harris NL: Hodgkin's lymphomas: classification, diagnosis, and grading. Semin Hematol 36 (3): 220-32, 1999.[PUBMED Abstract]

  3. Klimm B, Franklin J, Stein H, et al.: Lymphocyte-depleted classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin study group. J Clin Oncol 29 (29): 3914-20, 2011.[PUBMED Abstract]

  4. von Wasielewski R, Mengel M, Fischer R, et al.: Classical Hodgkin's disease. Clinical impact of the immunophenotype. Am J Pathol 151 (4): 1123-30, 1997.[PUBMED Abstract]

  5. Bodis S, Kraus MD, Pinkus G, et al.: Clinical presentation and outcome in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (9): 3060-6, 1997.[PUBMED Abstract]

  6. Orlandi E, Lazzarino M, Brusamolino E, et al.: Nodular lymphocyte predominance Hodgkin's disease: long-term observation reveals a continuous pattern of recurrence. Leuk Lymphoma 26 (3-4): 359-68, 1997.[PUBMED Abstract]

  7. Nogová L, Reineke T, Brillant C, et al.: Lymphocyte-predominant and classical Hodgkin's lymphoma: a comprehensive analysis from the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 26 (3): 434-9, 2008.[PUBMED Abstract]

  8. Eichenauer DA, Plütschow A, Fuchs M, et al.: Long-Term Course of Patients With Stage IA Nodular Lymphocyte-Predominant Hodgkin Lymphoma: A Report From the German Hodgkin Study Group. J Clin Oncol 33 (26): 2857-62, 2015.[PUBMED Abstract]

  9. Al-Mansour M, Connors JM, Gascoyne RD, et al.: Transformation to aggressive lymphoma in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 28 (5): 793-9, 2010.[PUBMED Abstract]

  10. Advani RH, Horning SJ, Hoppe RT, et al.: Mature results of a phase II study of rituximab therapy for nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 32 (9): 912-8, 2014.[PUBMED Abstract]

  11. Kenderian SS, Habermann TM, Macon WR, et al.: Large B-cell transformation in nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: 40-year experience from a single institution. Blood 127 (16): 1960-6, 2016.[PUBMED Abstract]

  12. Chen RC, Chin MS, Ng AK, et al.: Early-stage, lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: patient outcomes from a large, single-institution series with long follow-up. J Clin Oncol 28 (1): 136-41, 2010.[PUBMED Abstract]

  13. Nogová L, Reineke T, Eich HT, et al.: Extended field radiotherapy, combined modality treatment or involved field radiotherapy for patients with stage IA lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Study Group (GHSG). Ann Oncol 16 (10): 1683-7, 2005.[PUBMED Abstract]

  14. Wilder RB, Schlembach PJ, Jones D, et al.: European Organization for Research and Treatment of Cancer and Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte very favorable and favorable, lymphocyte-predominant Hodgkin disease. Cancer 94 (6): 1731-8, 2002.[PUBMED Abstract]

  15. Shimabukuro-Vornhagen A, Haverkamp H, Engert A, et al.: Lymphocyte-rich classical Hodgkin's lymphoma: clinical presentation and treatment outcome in 100 patients treated within German Hodgkin's Study Group trials. J Clin Oncol 23 (24): 5739-45, 2005.[PUBMED Abstract]

  16. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999.[PUBMED Abstract]

  17. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999.[PUBMED Abstract]

  18. Pellegrino B, Terrier-Lacombe MJ, Oberlin O, et al.: Lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma in children: therapeutic abstention after initial lymph node resection--a Study of the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (15): 2948-52, 2003.[PUBMED Abstract]

  19. Canellos GP, Mauch P: What is the appropriate systemic chemotherapy for lymphocyte-predominant Hodgkin's lymphoma? J Clin Oncol 28 (1): e8, 2010.[PUBMED Abstract]

  20. Xing KH, Connors JM, Lai A, et al.: Advanced-stage nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma compared with classical Hodgkin lymphoma: a matched pair outcome analysis. Blood 123 (23): 3567-73, 2014.[PUBMED Abstract]

  21. Fanale MA, Lai CM, McLaughlin P, et al.: Outcomes of nodular lymphocyte predominant Hodgkin's lymphoma (NLPHL) patients treated with R-CHOP. [Abstract] Blood 116 (21): A-2812, 2010.[PUBMED Abstract]

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成人ホジキンリンパ腫の病期情報

ホジキンリンパ腫(HL)患者に対する臨床的病期決定には、病歴、身体診察、臨床検査(血沈など)のほか、ポジトロン放射断層撮影(PET)を併用するまたは併用しない胸部および腹部/骨盤内コンピュータ断層撮影(CT)の項目がある。 [1] [2]

CTスキャンと併用するPETスキャンは、臨床的病期分類を行う際の標準の画像検査となっている。 [2] 進行期ホジキンリンパ腫と新たに診断された患者260人を対象にした1件のプロスペクティブ多国籍研究では、ベースライン時および2サイクル(4回投与)のドキソルビシン + ブレオマイシン + ビンブラスチン + ダカルバジン(ABVD)後にPETスキャンが実施された;中央値にして2.2年間追跡したところ、2年無増悪生存率(PFS)は2サイクル後のPETスキャン陽性の場合12.8%、2サイクル後のPETスキャン陰性の場合95%であった(P < 0.0001)。 [3] 未治療の進行期ホジキンリンパ腫患者に対してBEACOPPをベースにした治療法-これにはブレオマイシンエトポシド、塩酸ドキソルビシンシクロホスファミド、硫酸ビンクリスチンプロカルバジン、およびプレドニゾンが含まれる-に関する1件のプロスペクティブ試験では、残存する異常の大きさが2.5cm以上の患者は治療終了時にPETスキャンを受けた。 [4] PETスキャンが陰性の場合、患者の94%で1年以内の増悪または再燃は予測されなかった(信頼区間、91%-97%)。放射線療法による地固めをPETスキャン陰性の患者で省略できるかどうかについては、5年経過時の全生存率のデータを待たねばならない。PETスキャンの結果に基づいて治療戦略を変更することにより治療成績の改善を達成できるかどうかは、PETの反応に適合させた戦略 vs 変更を加えない標準治療法を比較したさらなるプロスペクティブ研究によってのみ評価可能である。 [5] [6] 臨床病期がI期またはII期のホジキンリンパ腫患者1,739人を含む2件のプロスペクティブ・ランダム化試験で、中間期のPETスキャンにおいて陰性の患者でさえも、集学的治療により急性再燃率が低下した。 [7] [8] これらの試験は、早期疾患に対して放射線療法の価値を判断する中間期PETスキャンの使用を支持していない。両研究とも、早期疾患で2~3サイクルのABVD施行後のPETスキャンが陰性であった患者に、地固めの放射線療法の有無にかかわらず非常に良好な予後を認めた(うち1件の研究で3年時に90%超のPFS)。これらの研究はいずれも、長期の毒性や治療関連死亡率の評価に十分な期間(10年超)の追跡を実施していない。 [9]

骨髄に浸潤が認められる患者は5%である;全身性B症状ないし貧血、白血球減少症、または血小板減少症が認められる場合には、骨髄生検が適応とされる。9件の研究で対象となった患者955人についての1件のレトロスペクティブ・レビューとメタアナリシスでは、骨髄生検陽性の患者のうち、PET-CTスキャンによりI期またはII期の病変しか認められなかったのは2%未満であった;PET-CTで早期と指定された患者に対する骨髄生検の省略によって治療の選択は変更されなかった。 [10] 病期決定開腹術は現在では推奨されておらず、これにより治療の大幅な縮小が可能になる場合に限って検討すべきである。化学療法が必要な患者には、病期決定開腹術は実施してはならない。治療上、開腹術が必要である場合には、これによる合併症発生のリスクを考慮する必要がある。 [11] [12] [13] [14] ホジキンリンパ腫に現在用いられている病期分類は、1971年にAnn Arbor会議で採択され [15] 、18年後にCotswolds会議で一部改変が加えられたものである。 [1]

病期の亜分類

I期、II期、III期およびIV期の成人ホジキンリンパ腫は、AとBとのカテゴリーに亜分類することができる:定義された全身症状が認められればBとし、Bの症状が認められなければAとする。以下のいずれかの症状のある患者をBに分類する:


  • 診断前6ヵ月間における10%を超える原因不明の体重減少。

  • 原因不明の38℃を超える発熱。

  • 盗汗。(詳しい情報については、ほてりおよび寝汗に関するPDQ要約を参照のこと。)

[注: 最も重要なB症状は、発熱および体重減少である。盗汗のみでは、予後不良とすることはできない。そう痒感を全身症状とするかどうかは、依然として議論のあるところであり、Ann Arbor病期分類ではB症状であるとみなされていない。(詳しい情報については、そう痒症に関するPDQ要約を参照のこと。)そう痒感を定量的かつ一律に定義するのは困難であるが、再発または全身化するほか、原因不明である場合、および疾患の活性に応じて軽減ないし発現する場合には、B症状に相当するであろう。]

きわめて限局性の節外性リンパ腫病変が、または腫大したリンパ節塊の組織中またはその近くではあるものの離れて発生した場合には、Eとする。IV期は肝など1つの節外部位全体に播種性に拡がった病変を指す。1つ以上の節外部位に病理学的に転移の証拠が認められれば、その部位に対する記号とその後に+を付記する。

表1.各部位は記号で表示

N=リンパ節 H=肝 L=肺 M=骨髄
S=脾 P=胸膜 O=骨 D=皮膚


現在、臨床病期(CS)は、臨床評価所見に基づいて決定し、病理学的病期(PS)は、観血的検査所見に基づいて決定している。

例えば、胸部および頸部に腫瘤が認められ、全身症状を呈し、リンパ管造影像陰性の患者に開腹術を実施すると、脾、肝および骨髄に浸潤を認めることがある。このような患者の正確な病期は、CS IIB、PS IVB (S+)(H+)(M+)となる。

米国がん合同委員会(AJCC)は、成人ホジキンリンパ腫の定義に使用する病期分類としてAnn Arbor病期分類システムを指定している。 [16]

表2.解剖学的病期/予後グループa

病期 予後グループ
aAJCCから許諾を得て転載:Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607-11.
I 1つのリンパ節領域のみの病変があるもの(すなわち、リンパ節領域、ワルダイエル輪、胸腺または脾臓)(I)。
リンパ節転移がなくリンパ節外の1つの臓器または部位に病変が限局したもの(IE)(ホジキンリンパ腫ではまれ)。
II 横隔膜の同側の2つ以上のリンパ節領域に病変があるもの(II)。
所属リンパ節病変に関連して1つのリンパ節外臓器または部位に限局した病変があり、場合によっては同側横隔膜の他のリンパ節領域にも病変があるもの(IIE)。
病変のある領域の数をII3のように下付き数字で表すことがある。
III 横隔膜の両側のリンパ節領域に病変があるもの(III)、この病変のほかに隣接したリンパ節転移に関連してリンパ節外進展を伴うもの(IIIE)または脾臓に病変を伴うもの(IIIS)、またはその両方に病変があるもの(IIIE、S)。
脾臓の病変は、Sで指定される。
IV 1つ以上のリンパ節外臓器にびまん性または播種性の病変があり、場合によっては関連リンパ節の病変を伴うもの。
隣接する所属リンパ節に病変はないが遠隔部位の病変を伴うリンパ節外臓器の孤立病変。
IV期には、肝臓、骨髄、肺(別の部位からの直接進展によるもの以外)、または脳脊髄液への転移が含まれる。


Cotswolds会議により、縦隔部巨大腫瘤とは、胸部X線像にみる腫瘤の最大横径が、第5/6胸椎の椎間板位で測定した胸郭内横径の33%以上を占める腫瘤であると定義されている。 [1] 最大幅が10cm以上に及ぶリンパ節腫瘤を、巨大腫瘤であるとしている研究者もいる。 [17] また、縦隔腫瘤の最大幅を最大胸郭径で除すという測定法を用いている研究者もいる。 [18]

多くの研究者および多くの新規臨床試験で、開業医にとっても有用な以下の4つの主要グループに患者を分割する臨床的病期決定システムが用いられている: [19]


  • 早期予後良好群:

    危険因子を伴わない臨床病期I期またはII期。

  • 早期予後不良群:

    以下の危険因子を1つ以上認める臨床病期I期またはII期:
      巨大な縦隔腫瘤(胸部X線上で胸郭横径の33%を超える、CTスキャンで10cm以上)。
      リンパ節外浸潤。
      赤血球沈降速度の上昇(ステージBで30mm/時を超える、ステージAで50mm/時を超える)。
      3箇所以上のリンパ節領域浸潤。
      B症状。

  • 進行期:

    進行期ホジキンリンパ腫患者に対して、国際予後因子プロジェクト(International Prognostic Factors Project)は、以下の7つの有害因子に基づく予後スコアを用いた国際予後指標(International Prognostic Index)を開発している: [20]
      アルブミン値が4.0g/dL未満。
      ヘモグロビン値が10.5g/dL未満。
      男性。
      45歳以上。
      IV期の疾患。
      白血球(WBC)数が15,000/mm3以上。
      リンパ球絶対数600/mm3未満ないしリンパ球数が総白血球数の8%未満。


参考文献
  1. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al.: Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 7 (11): 1630-6, 1989.[PUBMED Abstract]

  2. Barrington SF, Kirkwood AA, Franceschetto A, et al.: PET-CT for staging and early response: results from the Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood 127 (12): 1531-8, 2016.[PUBMED Abstract]

  3. Gallamini A, Hutchings M, Rigacci L, et al.: Early interim 2-[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography is prognostically superior to international prognostic score in advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a report from a joint Italian-Danish study. J Clin Oncol 25 (24): 3746-52, 2007.[PUBMED Abstract]

  4. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008.[PUBMED Abstract]

  5. Gallamini A, Kostakoglu L: Interim FDG-PET in Hodgkin lymphoma: a compass for a safe navigation in clinical trials? Blood 120 (25): 4913-20, 2012.[PUBMED Abstract]

  6. Evens AM, Kostakoglu L: The role of FDG-PET in defining prognosis of Hodgkin lymphoma for early-stage disease. Blood 124 (23): 3356-64, 2014.[PUBMED Abstract]

  7. Raemaekers JM, André MP, Federico M, et al.: Omitting radiotherapy in early positron emission tomography-negative stage I/II Hodgkin lymphoma is associated with an increased risk of early relapse: Clinical results of the preplanned interim analysis of the randomized EORTC/LYSA/FIL H10 trial. J Clin Oncol 32 (12): 1188-94, 2014.[PUBMED Abstract]

  8. Radford J, Illidge T, Counsell N, et al.: Results of a trial of PET-directed therapy for early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (17): 1598-607, 2015.[PUBMED Abstract]

  9. Longo DL, Armitage JO: Controversies in the treatment of early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 372 (17): 1667-9, 2015.[PUBMED Abstract]

  10. Adams HJ, Kwee TC, de Keizer B, et al.: Systematic review and meta-analysis on the diagnostic performance of FDG-PET/CT in detecting bone marrow involvement in newly diagnosed Hodgkin lymphoma: is bone marrow biopsy still necessary? Ann Oncol 25 (5): 921-7, 2014.[PUBMED Abstract]

  11. Urba WJ, Longo DL: Hodgkin's disease. N Engl J Med 326 (10): 678-87, 1992.[PUBMED Abstract]

  12. Sombeck MD, Mendenhall NP, Kaude JV, et al.: Correlation of lymphangiography, computed tomography, and laparotomy in the staging of Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (3): 425-9, 1993.[PUBMED Abstract]

  13. Mauch P, Larson D, Osteen R, et al.: Prognostic factors for positive surgical staging in patients with Hodgkin's disease. J Clin Oncol 8 (2): 257-65, 1990.[PUBMED Abstract]

  14. Dietrich PY, Henry-Amar M, Cosset JM, et al.: Second primary cancers in patients continuously disease-free from Hodgkin's disease: a protective role for the spleen? Blood 84 (4): 1209-15, 1994.[PUBMED Abstract]

  15. Carbone PP, Kaplan HS, Musshoff K, et al.: Report of the Committee on Hodgkin's Disease Staging Classification. Cancer Res 31 (11): 1860-1, 1971.[PUBMED Abstract]

  16. Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 607-11.[PUBMED Abstract]

  17. Bradley AJ, Carrington BM, Lawrance JA, et al.: Assessment and significance of mediastinal bulk in Hodgkin's disease: comparison between computed tomography and chest radiography. J Clin Oncol 17 (8): 2493-8, 1999.[PUBMED Abstract]

  18. Mauch P, Goodman R, Hellman S: The significance of mediastinal involvement in early stage Hodgkin's disease. Cancer 42 (3): 1039-45, 1978.[PUBMED Abstract]

  19. Jost LM, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force: ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of Hodgkin's disease. Ann Oncol 16 (Suppl 1): i54-5, 2005.[PUBMED Abstract]

  20. Hasenclever D, Diehl V: A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 339 (21): 1506-14, 1998.[PUBMED Abstract]

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成人ホジキンリンパ腫に対する治療法選択肢の概要

本セクションで記述される薬物の組み合わせには以下のものがある:


ホジキンリンパ腫(HL)に対する初回臨床的病期分類後、明らかにIII期またはIV期であり、巨大腫瘤(最大径が10cm以上の腫瘤または横径が胸郭径の33%を超える縦隔腫瘤であると定義する)またはB症状が認められる患者には、追加的放射線療法を併用するまたは併用しない多剤併用化学療法を実施する必要がある。

巨大腫瘤が認められないIA期ないしIIA期の患者は、臨床的に早期であると考えられる。これらの患者は、化学療法、集学的治療、または放射線療法単独の対象である。 [1] 病期決定開腹術は、これにより管理が変更され最終転帰に改善がみられるとは考えられないため、現在では推奨されていない。 [2] 化学療法単独または集学的治療が適用される場合には、開腹術を実施する必要はない。

放射線療法

成人ホジキンリンパ腫において放射線単独の適正線量は、臨床的に浸潤が及んでいない部位に対しては25Gy~30Gyであり、原発巣のリンパ節領域に対しては35Gy~44Gyである。 [3] [4] [5] [6] この推奨線量は、小児患者または化学療法を併用している進行期成人患者では、変更されることが多い。通常、頸部、胸部および腋窩(マントル照射野)を照射し、次に傍大動脈リンパ節および脾(脾茎)を治療するために腹部野に照射する。一部の患者には、上記の2つの照射野とは別の照射野への照射によって骨盤リンパ節を治療する。以上3つの照射野への照射により、全リンパ節への放射線療法となる。症例によっては、骨盤内リンパ節および傍大動脈リンパ節を逆Y字型照射野と呼ばれる1つの照射野にまとめて治療することもある。予後が良好である患者には、無再燃生存率に影響を与えずに生殖能力を保つことができるため、骨盤内リンパ節への放射線照射を省略することが多い。

二次悪性腫瘍

集学的治療または多剤併用化学療法単独の治療を実施した患者(特にアルキル化剤への曝露が多い場合)に、急性非リンパ性白血病が発症することがある。 [7] [8] MOPP療法を含むレジメンによる治療終了10年後の急性骨髄性白血病(AML)のリスクは約3%であり、発生のピークは治療後5~9年に起こる。ABVDによる治療終了10年後の急性白血病のリスクは、1%未満であると考えられている。 [9] 30年のタイムスパンで35,000人以上の生存者を対象にした1件の集団ベースの研究が、AMLを発症した患者217人を同定した;超過絶対リスクは、より年齢が高い患者(すなわち、診断時年齢が35歳を超える)ではより若い生存者に比べ有意に高かった(1984年以降9.9 vs 4.2、P < 0.001)。 [10]

また二次性固形腫瘍の発症増加が、特に肺、乳房、甲状腺、骨/軟部組織、胃、食道、結腸および直腸、子宮頸部、頭頸部のがん、および中皮腫に観察されている。 [7] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] これらの腫瘍は、主に放射線療法または集学的治療後に発現しており、このうち約75%が照射門内に認められている。追跡15年目の二次性固形腫瘍のリスク(二次がんの累積発生率)は約13%である [7] [12] ;追跡20年目のリスクは約17%である [19] ;追跡25年目のリスクは約22%である [11] [20] ;そして追跡40年目のリスクは約48%である。 [21] 13の集団ベースの登録から得た5年生存者18,862人のコホートにおいて、比較的年齢の低い患者では、一般集団でルーチンのスクリーニングが推奨される年齢よりも10~25年早く、乳がん、結腸がん、および直腸がんに対するリスクが高まっていた。 [16] 浸潤領域への15Gy~25Gyの線量でも、肉腫、乳がん、および甲状腺がんが起こり、その発生率は比較的線量が高い放射線療法を受けた若年患者の発生率とほぼ同じであった。 [19]

化学療法単独の治療後にも肺がんの発生頻度は高く、喫煙によりリスクが増大する。 [22] [23] [24] [25] Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER)データをレトロスペクティブに解析したところ、ホジキンリンパ腫生存者における病期別の生存率はde novo非小細胞性肺がん患者と比較して30~60%低かった。 [26] 放射線療法または集学的治療後には、乳がんの発生頻度が高い。 [11] [13] [15] [27] [28] [29] [30] 乳がんのリスクは、30歳未満および特に初潮に近い年齢で放射線療法を受けた女性が最も高いと考えられており、追跡15年目以降に発生率が大幅に増大する。 [11] [14] [31] [32] [33] [34] ホジキンリンパ腫の治療後に乳がんを発症した患者479人に関する2件のケースコントロール研究において、乳がん発症に対する累積絶対リスクが、放射線療法の線量および化学療法の使用の関数として計算された。 [35] [36] 30年間~40年間追跡したところ、放射線への曝露による乳がんの累積絶対リスクは、診断時年齢によって8.5~39.6%に及ぶ。乳がんまたは卵巣がんの家族歴は、これらのコホートの1つについて放射線療法のリスクほど大きなリスクの増加をもたらさない。 [37] これらのコホート研究で、20年以上の追跡により乳がんの累積過剰リスクは上昇し続けることが示されている。 [35] [36]

1件のネステッドケースコントロール研究およびその後のコホート研究では、化学療法と放射線療法の両方を受けた患者は、放射線療法単独にて治療した患者よりも乳がん発生リスクが統計的に有意に低かった。 [28] [38] 10年以内に卵巣機能が損なわれた早期閉経は、集学的治療を受けた患者におけるリスクの減少を説明するようである。 [38] 放射線量の減少もまた、ホジキンリンパ腫後の乳がんのリスクを低下させた。 [38] 非ホジキンリンパ腫のリスクも増大するが、このリスクは治療のタイプまたは範囲との関係が明らかにされていない。 [12]

数件の研究が、脾照射野への放射線療法および脾摘術が治療関連二次がんのリスクを増大させることを示唆している。 [39] [40] [41] 導入化学療法失敗後に実施される自家幹細胞移植後の晩期障害には、二次悪性腫瘍、甲状腺機能低下症、性腺機能低下症、帯状疱疹、うつ病、および心疾患がある。 [42]

治療の有害事象

主に化学療法と関係する毒性作用に不妊症があり、通常MOPPまたはBEACOPPを含むレジメンの後にみられる。 [12] [43] [44] [45] 6~8サイクルのBEACOPP実施後、ほとんどの男性ではテストステロン濃度が正常範囲内に戻った;しかしながら、30歳未満の女性では82%が(ほとんどは12ヵ月以内に)月経を回復したが、30歳を超えた女性で月経を回復したのはわずか45%であった。 [46] ABVDは長期にわたって、精巣および卵巣機能を障害することがないと考えられている。 [44] [47] [48]

主に放射線療法による遅発性合併症には、甲状腺機能低下症および心疾患があり、これは最初の治療後25年間持続しうる。 [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] 致死的な心血管系疾患の絶対過剰リスクは患者10,000人年当たり11.9~48.9であるが、主として致死的な心筋梗塞(MI)が原因である。 [50] [51] [52] [54] [55] 気管支分岐部ブロッキングの使用は1件のレトロスペクティブ・レビューにおいて致死的なMIの発生率を低下させなかったが、これはおそらく近位冠動脈が放射線に曝露したためである。 [51] ホジキンリンパ腫患者7,033人のコホートにおいて、MIによる死亡リスクは、横隔膜上部への放射線療法(治療計画の詳細に依存)、ドキソルビシン、またはビンクリスチンを用いる最初の治療後25年間持続した。 [54] 縦隔照射で治療されたホジキンリンパ腫患者は、正常な対応集団と比較して心臓手技を受けるリスクが高いことが報告されている。 [56]

肺機能の障害は、マントル照射野への放射線療法によって起こると考えられているが通常、臨床的に明らかでなく、2~3年後の肺機能検査所見では回復していることが多い。 [57] ABVDに用いられるブレオマイシンによる肺毒性作用が、年齢がより高い患者においてみられた(特に40歳を超える患者)。 [58] 化学療法を実施した患者に虚血性骨壊死が観察されており、これは主にコルチコステロイド療法によるものであると考えられている。 [59]

ホジキンリンパ腫の病期決定開腹術中に施行した脾摘術後に、細菌性敗血症が起こるのはまれである; [60] 敗血症の発症頻度は、成人より小児の方がはるかに高い。予防接種実施諮問委員会(Advisory Committee on Immunization Practices)は、脾摘術実施の有無にかかわらず、いずれのホジキンリンパ腫患者も、B型ヘモフィルスインフルエンザ菌(Haemophilus influenzae)抱合ワクチン、髄膜炎菌ワクチンおよび肺炎双球菌ワクチンを少なくとも治療開始1週間以上前に受けることを推奨している。 [61] 一部の研究者は、この3種類のワクチンを治療終了2年後に再度予防接種し、肺炎双球菌ワクチンについてはそれ以後6年ごとに予防接種することを勧めている。 [62]

疲労は、化学療法後の患者に関して報告されることの多い症状である。ホジキンリンパ腫生存者の大半に、年齢を対応させた対照群に比べ、治療後6ヵ月以上に及ぶ有意な疲労感があることがケースコントロール研究で報告された。 [63] German Hodgkin Study Groupによる試験の患者5,306人に実施された生活の質に関する質問票では、治療から5年後に20%の患者が重度の疲労を訴え、これらの患者では雇用および経済的な安定性に関する問題が有意に多いことが示された。 [64]

二次悪性腫瘍のスクリーニングまたは長期生存者の追跡に関する推奨は、ランダム化試験から導かれたものではなく、合意に基づくものである。 [65]

60歳以上のホジキンリンパ腫患者は治療に関連した合併症および死亡をより多く経験しうる;標準化学療法の用量強度の維持は困難な可能性がある。 [66] [67] 高齢患者向けの代替の治療法が提案されているが、こうしたレジメンに関するランダム化試験は実施されていない。 [68] 化学療法を受けるにはあまりに状態が不良であると研究者によって判断された、60歳以上の未治療患者27人のシリーズでは、患者がブレンツキシマブを受けた。92%の全奏効率および73%の完全寛解率が報告された。 [69] [証拠レベル:3iiiDiv]

治療後の追跡についての推奨は証拠に基づいていないが、進行期疾患を呈する高リスク患者または治療終了時のポジトロン放射断層撮影-コンピュータ断層撮影スキャンにより完全寛解を達成できていない患者についてさまざまな意見が発表されている。 [70] [71] [72] [73]


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早期予後良好ホジキンリンパ腫

本セクションで記述される薬物の組み合わせには以下のものがある:


臨床病期がI期またはII期の疾患で有害危険因子を認めない場合、患者は早期予後良好ホジキンリンパ腫(HL)と指定される。有害危険因子には以下のものがある:


  • B症状(38°C以上の発熱、盗汗、6ヵ月以内に10%以上の体重減少)。(詳しい情報については、ほてりおよび寝汗に関するPDQ要約を参照のこと。)

  • 節外病変。

  • 巨大腫瘤(10cm以上または胸部X線上で胸郭横径の33%を超える)。

  • 3つ以上の部位へのリンパ節浸潤。

  • 赤血球沈降速度が50mm/時以上。

歴史的に、放射線療法単独は、しばしば確認のための病期決定開腹術で陰性後の早期予後良好ホジキンリンパ腫患者に対する一次治療であった。早期予後良好ホジキンリンパ腫患者542人を対象にした1件のプロスペクティブ・ランダム化試験では、3サイクルのMOPP-ABV + 浸潤領域放射線療法(IF-XRT)と亜全リンパ節放射線とが比較された;中央値にして7.7年間追跡したところ、5年イベントフリー生存率(98% vs 74%、P < 0.001)および10年全生存率(OS)(97% vs 92%、P = 0.001)に関して集学的治療が優れていた。 [1] [証拠レベル:1iiA]特に肺、乳房、消化管および結合組織の固形腫瘍のほか、心血管系疾患による遅発性死亡率により、放射線療法は治癒および長期生存の確率が最も高い、リスクが最も良好な患者に対する治療選択肢としては魅力的ではなくなっている。 [2] [3] [4] [5] [6] 最近の臨床試験では、化学療法およびIF-XRTを用いるレジメンまたは化学療法単独によるレジメンに焦点が当てられている。 [7]

カナダ国立がん研究所(NCIカナダ)による早期予後良好ホジキンリンパ腫患者123人を対象にした1件のプロスペクティブ・ランダム化試験では、4~6サイクルのABVDと亜全リンパ節放射線とが比較された;中央値にして11.3年間追跡したところ、イベントフリー生存率(89% vs 86%;P = 0.64)またはOS率(98% vs 98%;P = 0.95)における差は観察されなかった。 [8] [証拠レベル:1iiA]

Milan Cancer Instituteによる臨床病期で早期のホジキンリンパ腫患者を対象にしたランダム化研究では、4ヵ月間のABVD後、IF-XRTまたは広範囲放射線照射(EF-XRT)のいずれかを実施し、中央値にして10年間追跡したところ、OSおよび無増悪生存率は両群とも同程度であったが、この研究はIF-XRT vs EF-XRTの非劣性を判定できるほど十分な統計的検出力をもっていなかった。 [9] [証拠レベル:1iiDii]

German Hodgkin's Lymphoma Study Group(GHSG)では早期予後良好ホジキンリンパ腫患者1,190人が以下のレジメンにランダムに割り付けられた:


  • 2サイクルのABVD + 30GyのIF-XRT。

  • 2サイクルのABVD + 20GyのIF-XRT。

  • 4サイクルのABVD + 30GyのIF-XRT。

  • 4サイクルのABVD + 20GyのIF-XRT。

中央値にして7.6年間追跡したところ、4群すべてに対する無増悪生存率(97%)またはOS(98%)における差は観察されなかった。 [10] [証拠レベル:1iiA]

GHSG研究(HD 13)では、患者1,502人の間でIF-XRTを30Gyに維持しながら化学療法を低減させるスケジュール、すなわち2サイクルのABVD、2サイクルのABV、2サイクルのAVD、または2サイクルのAVを比較した。ダカルバジンまたはブレオマイシン、もしくはその両方を省略した場合、5年後の治療無失敗は有意に悪化した。この試験は、予後良好な早期疾患に対する放射線療法を伴う4種類の投与法では、依然としてABVDレジメンが標準治療であることを示唆している。 [11]

巨大でないリンパ球優位型腫瘤が頸部片側の上方(甲状切痕の上方)または内上顆部に認められる患者が、臨床的病期決定後、IF-XRT単独で治療可能である場合には、特別な治療法をとることが考えられる。 [12] リンパ球優位型ホジキンリンパ腫(いわゆる結節性リンパ球優位型およびリンパ球豊富古典的サブタイプ)426例を対象にしたレトロスペクティブ研究の報告は、治療関連毒性(急性、長期のいずれも)によって死亡する患者の方が、ホジキンリンパ腫の再発によって死亡する患者より多いことを明らかにした。 [13] [証拠レベル:3iiiA]この2つのサブグループに対しては、再発に対する注意深い経過観察とともに、放射線量ならびに放射線照射野の制限と、白血病誘発性化学療法薬剤を避けることを検討する必要がある。 [14] 臨床病期決定後に、巨大でない結節硬化型腫瘤が前縦隔に認められる患者も、マントル照射野への放射線単独によって、良好な成績を得ることができる。 [15]

治療選択肢には以下のものがある:


  • 4~6サイクルのABVD。 [7]

  • 2サイクルのABVD + IF-XRT(20Gyまたは30Gy)。

  • 特殊な状況においては放射線療法単独。 [16]

最新の臨床試験

I期の成人ホジキンリンパ腫およびII期の成人ホジキンリンパ腫患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007.[PUBMED Abstract]

  2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002.[PUBMED Abstract]

  3. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999.[PUBMED Abstract]

  4. Longo DL: Radiation therapy in Hodgkin disease: why risk a Pyrrhic victory? J Natl Cancer Inst 97 (19): 1394-5, 2005.[PUBMED Abstract]

  5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007.[PUBMED Abstract]

  6. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al.: Two cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 25 (23): 3495-502, 2007.[PUBMED Abstract]

  7. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010.[PUBMED Abstract]

  8. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012.[PUBMED Abstract]

  9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004.[PUBMED Abstract]

  10. Engert A, Plütschow A, Eich HT, et al.: Reduced treatment intensity in patients with early-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 363 (7): 640-52, 2010.[PUBMED Abstract]

  11. Behringer K, Goergen H, Hitz F, et al.: Omission of dacarbazine or bleomycin, or both, from the ABVD regimen in treatment of early-stage favourable Hodgkin's lymphoma (GHSG HD13): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 385 (9976): 1418-27, 2015.[PUBMED Abstract]

  12. Russell KJ, Hoppe RT, Colby TV, et al.: Lymphocyte predominant Hodgkin's disease: clinical presentation and results of treatment. Radiother Oncol 1 (3): 197-205, 1984.[PUBMED Abstract]

  13. Diehl V, Sextro M, Franklin J, et al.: Clinical presentation, course, and prognostic factors in lymphocyte-predominant Hodgkin's disease and lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease: report from the European Task Force on Lymphoma Project on Lymphocyte-Predominant Hodgkin's Disease. J Clin Oncol 17 (3): 776-83, 1999.[PUBMED Abstract]

  14. Aster JC: Lymphocyte-predominant Hodgkin's disease: how little therapy is enough? J Clin Oncol 17 (3): 744-6, 1999.[PUBMED Abstract]

  15. Backstrand KH, Ng AK, Takvorian RW, et al.: Results of a prospective trial of mantle irradiation alone for selected patients with early-stage Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (3): 736-41, 2001.[PUBMED Abstract]

  16. Landgren O, Axdorph U, Fears TR, et al.: A population-based cohort study on early-stage Hodgkin lymphoma treated with radiotherapy alone: with special reference to older patients. Ann Oncol 17 (8): 1290-5, 2006.[PUBMED Abstract]

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早期予後不良ホジキンリンパ腫

本セクションで記述される薬物の組み合わせには以下のものがある:


臨床病期がI期またはII期の疾患で以下の危険因子を1つ以上認める場合、患者は早期予後不良ホジキンリンパ腫(HL)と指定される。


  • B症状(38°C以上の発熱、盗汗、6ヵ月以内に10%以上の体重減少)。

  • 節外病変。

  • 巨大腫瘤(10cm以上または胸部X線上で胸郭横径の33%を超える)。

  • 3つ以上の部位へのリンパ節浸潤。

  • 赤血球沈降速度が50mm/時以上。

早期予後不良ホジキンリンパ腫患者は、放射線療法単独で30%を超える5年再燃率を示したことから、化学療法 + 浸潤領域放射線療法(involved-field radiation therapy:IF-XRT) vs 化学療法単独の評価が促されている。 [1] 特に肺、乳房、消化管、および結合組織の固形腫瘍のほか、心血管系疾患による遅発性死亡率により、放射線療法は治療の恩恵が長期の合併症を上回らなければ治療選択肢としては魅力的ではなくなっている。 [2] [3] [4] [5] [6]

カナダ国立がん研究所(NCIカナダ:NCIC)による早期予後不良ホジキンリンパ腫患者276人を対象にした1件のプロスペクティブ・ランダム化試験では、4~6サイクルのABVDと2サイクルのABVD + 広範囲放射線療法(EF-XRT)とが比較された;中央値にして11.3年間追跡したところ、無増悪生存率は集学的治療の方が優れていたが(86% vs 94%;P = 0.006)、全生存率(OS)はABVD単独群の方が優れていた(92% vs 81%;P = 0.04)。 [7] [証拠レベル:1iiA]集学的治療群の生存が不良である傾向は、過剰な二次悪性腫瘍および心血管系の死亡によるものであった。この試験における広範囲放射線療法では高い線量が照射され、現在の実践で用いられているよりも体の部位への曝露が有意に多かった。

Southwest Oncology Groupによる臨床的に病期を決定した患者(開腹術は施行していない)のランダム化研究は、亜全リンパ節照射とAVを3ヵ月間投与したのち亜全リンパ節への放射線療法とを比較した;中央値にして3.3年間追跡したところ、集学的治療群の方が無失敗生存率が高かった(94% vs 81%;P < 0.001)が、OSに群間差は認められなかった。 [8] [証拠レベル:1iiDiii]

Milan Cancer Instituteによる臨床病期で早期のホジキンリンパ腫患者を対象にしたランダム化研究では、4ヵ月間のABVD後、IF-XRTまたはEF-XRTのいずれかを実施し、中央値にして10年間追跡したところ、OS率および無増悪生存率は両群とも同程度であったが、この研究はIF-XRT vs EF-XRTの非劣性を決定できるほど十分な統計的検出力をもっていなかった。 [9] [証拠レベル:1iiDii]同様に、German Hodgkin's Lymphoma Study Group(GHSG)による早期予後不良ホジキンリンパ腫患者1,000人超を対象にしたあるランダム化研究では、4ヵ月間のCOPP + ABVD後、IF-XRT vs EF-XRTを実施し、中央値にして5年間追跡したところ、同等のOSおよび治療無失敗(FFTF)が示された。 [10] [証拠レベル:1iiA]早期予後不良ホジキンリンパ腫患者996人を対象にした別のランダム化研究ではまた、4~6サイクルのMOPP-ABV + IF-XRTと同じ化学療法 + 亜全リンパ節放射線療法とを比較したが、10年OS率および10年イベントフリー生存率における差は示されなかった。 [11] [証拠レベル:1iiA]

HD11試験において、GHSGでは早期予後不良ホジキンリンパ腫患者1,395人が以下のレジメンにランダムに割り付けられた:


  • 4サイクルのABVD + 30GyのIF-XRT。

  • 4サイクルのABVD + 20GyのIF-XRT。

  • 4サイクルのBEACOPP + 30GyのIF-XRT。

  • 4サイクルのBEACOPP + 20GyのIF-XRT。

中央値にして6.8年間追跡したが、全4群に対するOS(93~96%)の差は観察されなかった。 [12] [13] [証拠レベル:1iiA]この研究で30GyのIF-XRTで治療された群では、BEACOPPとABVD間でFFTFの差は認められなかった(P = 0.65)が、20GyのIF-XRTが用いられた場合のFFTFについては、BEACOPPを支持する有意差が示された(P = 0.02)。 [13] [証拠レベル:1iiD]

HD14試験において、GHSGでは早期予後不良ホジキンリンパ腫患者1,528人が4サイクルのABVD + 30GyのIF-XRTまたは2サイクルの用量増量BEACOPPに続いて2サイクルのABVD + 30GyのIF-XRTにランダムに割り付けられた。中央値にして43ヵ月追跡したが、OSの差は観察されなかった。 [14] [証拠レベル:1iiA]

早期予後不良ホジキンリンパ腫患者808人を対象にしたEuropean Organization for Research and Treatment of CancerおよびGroupe d'Etudes de Lymphomes de L'Adulteからのプロスペクティブ・ランダム化試験では以下のレジメンが比較された:


  • 4サイクルのABVD + 30GyのIF-XRT。

  • 6サイクルのABVD + 30GyのIF-XRT。

  • 4サイクルのBEACOPP + 30GyのIF-XRT。

中央値にして64ヵ月間追跡した抄録形式の予備報告では、イベントフリー生存率(89~92%、P = 0.38)またはOS(91~96%、P = 0.98)における差は観察されなかった。 [15] [証拠レベル:1iiA]

要約すると、これらのランダム化試験は、20Gy~30GyのIF-XRTを併用する4サイクルのABVDの使用を支持している。二次性固形腫瘍および心血管系疾患による晩期罹病および死亡を最小化するために、放射線療法を省略できるか? [16] NCICの研究は、早期予後不良ホジキンリンパ腫患者におけるこの問題に取り組む唯一の試験である;4~6サイクルのABVD単独は集学的アプローチと比較してOSの改善が得られているが、集学的治療群におけるEF-XRTの使用は現在の基準によっても過剰であり、これらのより大きな領域で晩期障害が強められる。 [7] さらに、化学療法単独は集学的アプローチと比較して無増悪生存率が8%劣っていた。

化学療法と放射線療法を併用した場合の無増悪生存率の改善と晩期障害による晩期罹病および死亡とをどのように比較検討できるであろうか? [16] [17] IF-XRTを併用するまたは併用しないランダム化研究が必要となるであろうが、そのような研究は現在実施されていない。 [16] ABVD単独使用に対する間接的な比較では、NCIC研究における早期予後不良患者の11年経過時の94%のOS [7] は、GHSGのHD6[NCT00002561]、™HD10[NCT01399931]、およびHD11試験における集学的治療群の11年経過時の生存率と同等である。 [18] 5件のランダム化臨床試験において1,245人の患者を対象にしたCochraneメタアナリシスでは、化学療法単独に比べ、集学的治療を実施した患者で生存の改善が示唆された(HR、0.40;95%CI、0.27-0.61)。 [19] しかしながら、NCIC研究では追跡期間中央値11.3年時点でABVD単独による92%のOSが実証されている。これにより、早期予後不良ホジキンリンパ腫患者に対するABVDの使用が支持されている。集学的治療による晩期毒性作用や死亡が明らかになる長期の追跡はこれらの試験で予定されていない。 [19]

巨大腫瘤(10cm以上)または巨大な縦隔への浸潤を認める患者は、上述のほとんどの試験から除外された。化学療法または放射線療法単独との歴史的な比較に基づいて、これらの患者は現在集学的治療を受ける。 [20] [21] [22] [証拠レベル:3iiiDiii]

治療選択肢には以下のものがある:


  • 4~6サイクルのABVD。 [7] [16]

  • 4サイクルのABVD + IF-XRT(20Gy~30Gy)。

最新の臨床試験

I期の成人ホジキンリンパ腫およびII期の成人ホジキンリンパ腫患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Tubiana M, Henry-Amar M, Carde P, et al.: Toward comprehensive management tailored to prognostic factors of patients with clinical stages I and II in Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Group controlled clinical trials: 1964-1987. Blood 73 (1): 47-56, 1989.[PUBMED Abstract]

  2. Dores GM, Metayer C, Curtis RE, et al.: Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin's disease: a population-based evaluation over 25 years. J Clin Oncol 20 (16): 3484-94, 2002.[PUBMED Abstract]

  3. Reinders JG, Heijmen BJ, Olofsen-van Acht MJ, et al.: Ischemic heart disease after mantlefield irradiation for Hodgkin's disease in long-term follow-up. Radiother Oncol 51 (1): 35-42, 1999.[PUBMED Abstract]

  4. Longo DL: Radiation therapy in Hodgkin disease: why risk a Pyrrhic victory? J Natl Cancer Inst 97 (19): 1394-5, 2005.[PUBMED Abstract]

  5. Swerdlow AJ, Higgins CD, Smith P, et al.: Myocardial infarction mortality risk after treatment for Hodgkin disease: a collaborative British cohort study. J Natl Cancer Inst 99 (3): 206-14, 2007.[PUBMED Abstract]

  6. Engert A, Franklin J, Eich HT, et al.: Two cycles of doxorubicin, bleomycin, vinblastine, and dacarbazine plus extended-field radiotherapy is superior to radiotherapy alone in early favorable Hodgkin's lymphoma: final results of the GHSG HD7 trial. J Clin Oncol 25 (23): 3495-502, 2007.[PUBMED Abstract]

  7. Meyer RM, Gospodarowicz MK, Connors JM, et al.: ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 366 (5): 399-408, 2012.[PUBMED Abstract]

  8. Press OW, LeBlanc M, Lichter AS, et al.: Phase III randomized intergroup trial of subtotal lymphoid irradiation versus doxorubicin, vinblastine, and subtotal lymphoid irradiation for stage IA to IIA Hodgkin's disease. J Clin Oncol 19 (22): 4238-44, 2001.[PUBMED Abstract]

  9. Bonadonna G, Bonfante V, Viviani S, et al.: ABVD plus subtotal nodal versus involved-field radiotherapy in early-stage Hodgkin's disease: long-term results. J Clin Oncol 22 (14): 2835-41, 2004.[PUBMED Abstract]

  10. Engert A, Schiller P, Josting A, et al.: Involved-field radiotherapy is equally effective and less toxic compared with extended-field radiotherapy after four cycles of chemotherapy in patients with early-stage unfavorable Hodgkin's lymphoma: results of the HD8 trial of the German Hodgkin's Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 21 (19): 3601-8, 2003.[PUBMED Abstract]

  11. Fermé C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al.: Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage Hodgkin's disease. N Engl J Med 357 (19): 1916-27, 2007.[PUBMED Abstract]

  12. Diehl V, Brillant C, Engert A, et al.: Recent interim analysis of the HD11 trial of the GHSG: intensification of chemotherapy and reduction of radiation dose in early unfavorable stage Hodgkin's lymphoma. [Abstract] Blood 106 (11): A-816, 2005.[PUBMED Abstract]

  13. Eich HT, Diehl V, Görgen H, et al.: Intensified chemotherapy and dose-reduced involved-field radiotherapy in patients with early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German Hodgkin Study Group HD11 trial. J Clin Oncol 28 (27): 4199-206, 2010.[PUBMED Abstract]

  14. von Tresckow B, Plütschow A, Fuchs M, et al.: Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin's lymphoma: final analysis of the German hodgkin study group HD14 trial. J Clin Oncol 30 (9): 907-13, 2012.[PUBMED Abstract]

  15. Noordijk EM, Thomas J, Fermé C, et al.: First results of the EORTC-GELA H9 randomized trials: the H9-F trial (comparing 3 radiation dose levels) and H9-U trial (comparing 3 chemotherapy schemes) in patients with favorable or unfavorable early stage Hodgkin's lymphoma (HL) . [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-6505, 561s, 2005.[PUBMED Abstract]

  16. Canellos GP, Abramson JS, Fisher DC, et al.: Treatment of favorable, limited-stage Hodgkin's lymphoma with chemotherapy without consolidation by radiation therapy. J Clin Oncol 28 (9): 1611-5, 2010.[PUBMED Abstract]

  17. Bar Ad V, Paltiel O, Glatstein E: Radiotherapy for early-stage Hodgkin's lymphoma: a 21st century perspective and review of multiple randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72 (5): 1472-9, 2008.[PUBMED Abstract]

  18. Meyer RM, Hoppe RT: Point/counterpoint: early-stage Hodgkin lymphoma and the role of radiation therapy. Blood 120 (23): 4488-95, 2012.[PUBMED Abstract]

  19. Herbst C, Rehan FA, Skoetz N, et al.: Chemotherapy alone versus chemotherapy plus radiotherapy for early stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (2): CD007110, 2011.[PUBMED Abstract]

  20. Longo DL, Glatstein E, Duffey PL, et al.: Alternating MOPP and ABVD chemotherapy plus mantle-field radiation therapy in patients with massive mediastinal Hodgkin's disease. J Clin Oncol 15 (11): 3338-46, 1997.[PUBMED Abstract]

  21. Horning SJ, Hoppe RT, Breslin S, et al.: Stanford V and radiotherapy for locally extensive and advanced Hodgkin's disease: mature results of a prospective clinical trial. J Clin Oncol 20 (3): 630-7, 2002.[PUBMED Abstract]

  22. Advani RH, Hong F, Fisher RI, et al.: Randomized Phase III Trial Comparing ABVD Plus Radiotherapy With the Stanford V Regimen in Patients With Stages I or II Locally Extensive, Bulky Mediastinal Hodgkin Lymphoma: A Subset Analysis of the North American Intergroup E2496 Trial. J Clin Oncol 33 (17): 1936-42, 2015.[PUBMED Abstract]

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進行期ホジキンリンパ腫

本セクションで記述される薬物の組み合わせには以下のものがある:


複数のプロスペクティブ試験および1件のメタアナリシスでは、6~8ヵ月間のABVD療法が依然として進行期ホジキンリンパ腫の患者に対する標準治療であり、他のレジメン(すなわち、BEACOPP、用量増量BEACOPP、Stanford V、MOPP-ABV)と比較して全生存率(OS)が同等であることが示されている。 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [証拠レベル:1iiA]

進行期患者に対する化学療法に地固め的放射線療法を追加した3件のプロスペクティブ・ランダム化試験は、OSの点で有益性を示さなかった。 [9] [10] [11] [証拠レベル:1iiA]14件の試験でそれぞれ治療した患者1,740人のメタアナリシスでは、化学療法単独に比べ、集学的治療を実施した進行期ホジキンリンパ腫患者に10年全生存率の改善は観察されなかった。 [12] [証拠レベル:3iiiA]German Hodgkin Lymphoma Study Group HD15試験では、BEACOPP導入療法後のポジトロン放射断層撮影(PET)スキャンの陰性が、地固め的放射線療法を省略した場合でも良好な治療成績を強く予測することが示された(PETの陰性適中率は94%[95%信頼区間、91%-97%]であった)。 [13] 巨大縦隔腫瘤が認められ、かつ進行期の患者には、最初の再燃部位に差が認められるものの、地固め的放射線療法の使用を支持する生存優位は認められない。 [14]

治療選択肢には以下のものがある:


  • 6~8サイクルのABVD。

最新の臨床試験

III期の成人ホジキンリンパ腫およびIV期の成人ホジキンリンパ腫患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Canellos GP, Niedzwiecki D: Long-term follow-up of Hodgkin's disease trial. N Engl J Med 346 (18): 1417-8, 2002.[PUBMED Abstract]

  2. Duggan DB, Petroni GR, Johnson JL, et al.: Randomized comparison of ABVD and MOPP/ABV hybrid for the treatment of advanced Hodgkin's disease: report of an intergroup trial. J Clin Oncol 21 (4): 607-14, 2003.[PUBMED Abstract]

  3. Federico M, Luminari S, Iannitto E, et al.: ABVD compared with BEACOPP compared with CEC for the initial treatment of patients with advanced Hodgkin's lymphoma: results from the HD2000 Gruppo Italiano per lo Studio dei Linfomi Trial. J Clin Oncol 27 (5): 805-11, 2009.[PUBMED Abstract]

  4. Viviani S, Zinzani PL, Rambaldi A, et al.: ABVD versus BEACOPP for Hodgkin's lymphoma when high-dose salvage is planned. N Engl J Med 365 (3): 203-12, 2011.[PUBMED Abstract]

  5. Bauer K, Skoetz N, Monsef I, et al.: Comparison of chemotherapy including escalated BEACOPP versus chemotherapy including ABVD for patients with early unfavourable or advanced stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database Syst Rev (8): CD007941, 2011.[PUBMED Abstract]

  6. Chisesi T, Bellei M, Luminari S, et al.: Long-term follow-up analysis of HD9601 trial comparing ABVD versus Stanford V versus MOPP/EBV/CAD in patients with newly diagnosed advanced-stage Hodgkin's lymphoma: a study from the Intergruppo Italiano Linfomi. J Clin Oncol 29 (32): 4227-33, 2011.[PUBMED Abstract]

  7. Carde P, Karrasch M, Fortpied C, et al.: Eight Cycles of ABVD Versus Four Cycles of BEACOPPescalated Plus Four Cycles of BEACOPPbaseline in Stage III to IV, International Prognostic Score ≥ 3, High-Risk Hodgkin Lymphoma: First Results of the Phase III EORTC 20012 Intergroup Trial. J Clin Oncol 34 (17): 2028-36, 2016.[PUBMED Abstract]

  8. Mounier N, Brice P, Bologna S, et al.: ABVD (8 cycles) versus BEACOPP (4 escalated cycles ≥ 4 baseline): final results in stage III-IV low-risk Hodgkin lymphoma (IPS 0-2) of the LYSA H34 randomized trial. Ann Oncol 25 (8): 1622-8, 2014.[PUBMED Abstract]

  9. Fabian CJ, Mansfield CM, Dahlberg S, et al.: Low-dose involved field radiation after chemotherapy in advanced Hodgkin disease. A Southwest Oncology Group randomized study. Ann Intern Med 120 (11): 903-12, 1994.[PUBMED Abstract]

  10. Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al.: Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 348 (24): 2396-406, 2003.[PUBMED Abstract]

  11. Fermé C, Mounier N, Casasnovas O, et al.: Long-term results and competing risk analysis of the H89 trial in patients with advanced-stage Hodgkin lymphoma: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte (GELA). Blood 107 (12): 4636-42, 2006.[PUBMED Abstract]

  12. Loeffler M, Brosteanu O, Hasenclever D, et al.: Meta-analysis of chemotherapy versus combined modality treatment trials in Hodgkin's disease. International Database on Hodgkin's Disease Overview Study Group. J Clin Oncol 16 (3): 818-29, 1998.[PUBMED Abstract]

  13. Kobe C, Dietlein M, Franklin J, et al.: Positron emission tomography has a high negative predictive value for progression or early relapse for patients with residual disease after first-line chemotherapy in advanced-stage Hodgkin lymphoma. Blood 112 (10): 3989-94, 2008.[PUBMED Abstract]

  14. Brice P, Colin P, Berger F, et al.: Advanced Hodgkin disease with large mediastinal involvement can be treated with eight cycles of chemotherapy alone after a major response to six cycles of chemotherapy: a study of 82 patients from the Groupes d'Etudes des Lymphomes de l'Adulte H89 trial. Cancer 92 (3): 453-9, 2001.[PUBMED Abstract]

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再発成人ホジキンリンパ腫

治療後の追跡についての推奨は証拠に基づいていないが、進行期疾患を呈する高リスク患者または治療終了時のポジトロン放射断層撮影-コンピュータ断層撮影(PET-CT)スキャンにより完全寛解を達成できていない患者についてさまざまな意見が発表されている。 [1] [2] [3] [4] 治療終了時のPET-CTスキャンが陰性の患者については、ルーチンのスキャンは勧められない;患者に疑わしい症状、身体所見、または臨床検査が認められた場合に、日和見的にスキャンが実施される。

German Hodgkin Study Groupによる試験に登録した6,840人の患者について、追跡期間中央値10.3年で、141人の患者が5年を過ぎてから再燃したのに対し、466人の患者では5年以内に再燃した。 [5] 治療に関係した有害作用および晩期再燃は、追跡期間が20年を過ぎてからも発生しうる。 [5]

広範囲、かつ高線量の初回放射線単独治療を実施したのちに再燃した患者の予後は良好である。多剤併用化学療法による10年無病生存率(DFS)および全生存(OS)率は、それぞれ57~81%、57~89%である。 [6] [7] [8] [9] 初回多剤併用化学療法を実施したのちに再燃した患者の予後は、特定の導入多剤併用化学療法レジメンや、特定の多剤併用救助化学療法レジメンによるというよりも、初回寛解維持期間によって決まる。化学療法後の初回寛解が1年以上(遅発性再燃)の患者は、救助化学療法によって22~71%の長期生存率が得られる。 [9] [10] [11] [12] [13] [14] 化学療法後の初回寛解が1年未満(早期再燃)の患者では、11~46%と長期生存率は大幅に低くなる。 [9] [13] [15]

ホジキンリンパ腫(HL)の悪性リード-シュテルンベルク細胞上ではCD30が発現するが、正常細胞での発現は限られているため、CD30は治療をする上での標的である。ブレンツキシマブ・ベドチンはCD30に対するキメラ抗体であり、微小管破壊剤、モノメチルオーリスタチン(monomethyl auristatin)Eに結合する。 [16] [17] [18] 再燃患者に対する奏効率は約75%で、完全寛解率は約30~50%、無増悪生存(PFS)期間中央値4~8ヵ月と明らかにされている。 [16] [17] [18] [19] [証拠レベル:3iiiDiv]状態が不良で化学療法を受けられないと研究者によって判断された、60歳以上の未治療患者27人のシリーズでは、患者がブレンツキシマブを受けた。92%の全奏効率および73%の完全寛解率が報告された。 [20] [証拠レベル:3iiiDiv]再燃患者に対するブレンツキシマブを用いた治療の成功が報告されており、奏効率は60%であった。 [21] [証拠レベル:3iiiDiv]

初回多剤併用化学療法後に再燃した患者には、同一の化学療法レジメンまたは種類の異なる化学療法レジメンによる再寛解導入化学療法の後、大量化学療法とともに、自家骨髄移植ないし末梢血幹細胞移植または同種骨髄移植による救助療法を実施できる。 [22] [23] [24] [25] [26] この治療により、27~48%の3~4年DFS率が得られた。再寛解導入化学療法が奏効した患者の方が、予後が良好であろう。患者105人を含む1件のレトロスペクティブ・レビューでは、60歳以上の患者が化学療法と救助放射線療法の併用を受けた場合に、移植を伴う強化地固め療法を受けた場合よりも経過が良好であった。 [27] [証拠レベル:3iiiDiv]

2件のランダム化試験では、化学療法に感受性のある再燃ホジキンリンパ腫に対し、従来の積極的化学療法と、自家造血幹細胞移植を伴う高用量化学療法とを比較している。両試験とも3年の時点で、移植群における治療無失敗の点では改善を示しているが(75% vs 45%、55% vs 34%);OSにおける差は観察されなかった。 [28] [29] [証拠レベル:1iiDii]またCochraneメタアナリシスでは、再寛解導入化学療法後の自家幹細胞移植は化学療法単独よりも無再燃生存率を20~30%改善するが、OSの有益性は伴わなかったと結論付けられた。 [30] [証拠レベル:1iiDii]

再燃または難治性ホジキンリンパ腫に自家骨髄移植(ABMT)を実施した患者に関する2件のレトロスペクティブ・レビューでは、高用量化学療法後に残存腫瘤に対する浸潤領域放射線療法(IF-XRT)を実施する治療法と追加治療なしの群を比較した。 [31] [32] IF-XRT群に、PFSの改善が認められた。再寛解導入療法後のフッ素F 18-フルデオキシグルコース PET-CTスキャンで結果が正常化した場合、幹細胞移植後の治療成績がはるかに改善することが予測され、1件の第II相試験におけるイベントフリー生存率は80% vs 29%であった。 [33] [証拠レベル:3iiiDi]

幹細胞移植後もホジキンリンパ腫残存のリスクが高い患者329人について、二重盲検AETHERA試験[NCT01100502]でブレンツキシマブ・ベドチン vs プラセボが評価された;ブレンツキシマブ群のPFS期間中央値は42.9ヵ月で対照群の24.1ヵ月よりも良好であった(ハザード比、0.57;95%信頼区間[CI]、0.40-0.81;P = 0.0013)。 [34] [証拠レベル:1iDiii]

ヒト白血球抗原一致の同胞間同種骨髄(同種移植)を用いると再燃率が低下するが、毒性作用が増大するため、有益性は相殺されることがある。 [24] [35] [36] また、同種移植のための減強度前処置レジメンも臨床評価段階にある。 [37] [38] [39] [40] [41]

抗PD-1モノクローナル抗体のニボルマブは新たな免疫チェックポイント阻害薬の1つであり、全体の奏効率は65~87%、完全奏効率は16~28%で、既に強力な治療を受けて再燃した患者に対する奏効期間が通常1年を超える。 [42] [43] [44] [証拠レベル:3iiiDiv]

1件の第II相試験により、再燃患者におけるベンダムスチンについて50%を超える奏効率が報告された。 [45] [証拠レベル:3iiiDiv]ABMT後に再発した患者には、ビンブラスチン1回/週による治療によって緩和が得られ、毒性作用もきわめて小さい。 [46] [証拠レベル: 3iiiDiv]

初回化学療法後に、限局性結節のみの再発をみた小規模なサブグループでは、放射線療法(±追加的化学療法)が、これらごく限られた患者の約50%に長期生存をもたらす。 [47] [48]

導入化学療法無効例(全患者の10~20%)の8年生存率は10%未満である。 [13] このような患者に対する大量化学療法と自家骨髄移植ないし末梢血幹細胞移植または同種骨髄移植による救助との併用が臨床評価段階にある。 [24] [25] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] これらの試験では、3~5年DFS率は17~48%となっている。 [22] [23] [24] [25] [54]

最新の臨床試験

再発成人ホジキンリンパ腫患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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  53. Laurence AD, Goldstone AH: High-dose therapy with hematopoietic transplantation for Hodgkin's lymphoma. Semin Hematol 36 (3): 303-12, 1999.[PUBMED Abstract]

  54. Gopal AK, Metcalfe TL, Gooley TA, et al.: High-dose therapy and autologous stem cell transplantation for chemoresistant Hodgkin lymphoma: the Seattle experience. Cancer 113 (6): 1344-50, 2008.[PUBMED Abstract]

  55. Morschhauser F, Brice P, Fermé C, et al.: Risk-adapted salvage treatment with single or tandem autologous stem-cell transplantation for first relapse/refractory Hodgkin's lymphoma: results of the prospective multicenter H96 trial by the GELA/SFGM study group. J Clin Oncol 26 (36): 5980-7, 2008.[PUBMED Abstract]

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妊娠中のホジキンリンパ腫

ホジキンリンパ腫(HL)は主に若年成人に発症するため、大半の腫瘍専門医は最終的には胎児へのリスクを最小限にすると同時に、妊婦への治療をどのように実施したらよいかというジレンマに直面することになるであろう。母親の希望、ホジキンリンパ腫の重症度ならびに進行度のほか、残る妊娠期間を考慮に入れて、それぞれに応じて治療法を選択する必要がある。一般的な指針は臨床判断に代わるものではないため、腫瘍専門医には必要に応じて初期の治療計画を変更することが望まれる。

妊娠中のホジキンリンパ腫の病期情報

電離放射線への曝露を回避するには、磁気共鳴画像法(MRI)が病期評価に望ましい手段である。 [1] 妊娠中のホジキンリパ腫の発症時の病期、臨床的挙動、予後、および組織学的サブタイプは、妊娠可能な時期にある非妊娠女性のそれらと変わらない。 [2] (詳しい情報については、本要約の成人ホジキンリンパ腫(HL)の病期情報のセクションを参照のこと。)

妊娠中のホジキンリンパ腫に対する治療法選択肢の概要

妊娠第1トリメスターに診断されるホジキンリンパ腫は、治療的中絶の絶対的適応とならない。各患者については、リンパ腫の病期と進行の速さ、および患者の希望を考慮に入れて、個別にみなければならない。 [3] ホジキンリンパ腫が横隔膜より上部に限局した初期の病期にあり、かつ進行が緩徐であれば、早期に分娩を誘発する予定で患者を慎重に経過観察しながら、引き続き根治治療を行うことが可能である。 [4] 一方、このような患者には、適切な遮蔽をして放射線療法を行うことができる。 [5] [6] [7] [8] MD Andersonがんセンターの研究者らは、半価層5つ分の鉛で子宮を遮蔽して横隔膜上部に放射線を照射した母親から誕生した乳児16例には先天異常が認められなかったことを報告した。 [9] 照射野外への最小限の放射線照射でさえ、胎児に将来悪性病変を発生させうるという理論上のリスクから、放射線療法を可能であれば出産後まで延期すべきである。 [10]

妊娠初期に化学療法を受けると、33%もの乳幼児に先天異常が認められている。 [11] [12] しかし、1件のシリーズでは、妊娠中にメクロレタミンビンクリスチンプロカルバジンプレドニゾン(MOPP)またはドキソルビシンブレオマイシンビンブラスチンダカルバジン(ABVD)の多剤併用療法を受けた母親から誕生した小児14人(このうちの5人は妊娠初期に治療を開始した)には有害作用はみられなかった。 [13] このため、妊娠の継続を選択しつつ、迅速な治療が必要となったときには放射線療法または化学療法を受けることを承諾する女性もいる。

妊娠後半期では、32~36週で分娩を誘発するまで慎重に追跡しながら、大半の患者の治療を延期することが可能である。 [11] [14] [15] 症状のある進行期患者などで、分娩前に化学療法が必須とされる場合には、ビンブラスチンを単独投与(分娩誘発まで6mg/m2を2週間ごとに静脈内投与)しても、妊娠後半期においては胎児異常とは関連していないため、この薬物の投与を検討できる。 [14] [15] 抗腫瘍効果を狙うほか胎児肺の成熟を促す目的で、ステロイドが使用される。これに代わる治療として、急激に腫大した縦隔腫瘤によって呼吸困難を来した症例には、分娩前に放射線療法を短期間用いることができる。妊娠後半期にはABVDによる多剤併用化学療法が安全であろう。 [13] 妊娠初期を過ぎたのちに化学療法が必要とされる場合には、多くの臨床医が単剤による化学療法もしくは放射線療法よりも、多剤併用療法を選択する。

40人の患者を対象にした1件の多施設レトロスペクティブ解析では、3人の患者で中絶、13人の患者で分娩後まで治療の延期(妊娠期間中央値30週)、残りの24人の患者には出生前治療の適用(妊娠期間中央値21週、妊娠第1トリメスター後にすべて終了)が報告された。 [16] 中央値で41ヵ月の追跡の結果、しばしば実施されるABVDを使用して3年無増悪生存(PFS)率は85%、全生存(OS)率は97%であった。 [16] [証拠レベル:3iiiDiv]

39人の患者を対象にしたMD Andersonがんセンターからの1件のレトロスペクティブ解析では、3人の患者で中絶、12人の患者で分娩後まで治療の延期、24人の患者で出生前治療が報告された。 [17] 2人の女性が、妊娠第1トリメスター中にドキソルビシンをベースにした化学療法を受けた後、流産した。診断から中央値にして68ヵ月追跡したところ、5年PFS率は75%で、OS率は82%であった。これらの割合は、出生前治療と分娩後の治療間で差は認められなかった。 [17] [証拠レベル:3iiiDiv]

1件の研究では、ホジキンリンパ腫の病期、診断時の年齢、および治療の暦年をマッチさせた妊婦とそれ以外の女性との間には20年生存率に差はみられなかった。 [18] 現在証拠が再確認されつつあるが、子宮内で化学療法に曝露された小児に対する長期効果については、解明されていない。 [12] [13] [14] [15] [18] 治療完了後の妊娠は、寛解期にある患者について再燃率を増加させるという証拠はない。 [19]


参考文献
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  6. Greskovich JF Jr, Macklis RM: Radiation therapy in pregnancy: risk calculation and risk minimization. Semin Oncol 27 (6): 633-45, 2000.[PUBMED Abstract]

  7. Fisher PM, Hancock BW: Hodgkin's disease in the pregnant patient. Br J Hosp Med 56 (10): 529-32, 1996 Nov 20-Dec 10.[PUBMED Abstract]

  8. Friedman E, Jones GW: Fetal outcome after maternal radiation treatment of supradiaphragmatic Hodgkin's disease. CMAJ 149 (9): 1281-3, 1993.[PUBMED Abstract]

  9. Woo SY, Fuller LM, Cundiff JH, et al.: Radiotherapy during pregnancy for clinical stages IA-IIA Hodgkin's disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 407-12, 1992.[PUBMED Abstract]

  10. Lishner M: Cancer in pregnancy. Ann Oncol 14 (Suppl 3): iii31-6, 2003.[PUBMED Abstract]

  11. Cardonick E, Iacobucci A: Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 5 (5): 283-91, 2004.[PUBMED Abstract]

  12. Thomas PR, Biochem D, Peckham MJ: The investigation and management of Hodgkin's disease in the pregnant patient. Cancer 38 (3): 1443-51, 1976.[PUBMED Abstract]

  13. Avilés A, Díaz-Maqueo JC, Talavera A, et al.: Growth and development of children of mothers treated with chemotherapy during pregnancy: current status of 43 children. Am J Hematol 36 (4): 243-8, 1991.[PUBMED Abstract]

  14. Jacobs C, Donaldson SS, Rosenberg SA, et al.: Management of the pregnant patient with Hodgkin's disease. Ann Intern Med 95 (6): 669-75, 1981.[PUBMED Abstract]

  15. Nisce LZ, Tome MA, He S, et al.: Management of coexisting Hodgkin's disease and pregnancy. Am J Clin Oncol 9 (2): 146-51, 1986.[PUBMED Abstract]

  16. Evens AM, Advani R, Press OW, et al.: Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol 31 (32): 4132-9, 2013.[PUBMED Abstract]

  17. Pinnix CC, Osborne EM, Chihara D, et al.: Maternal and Fetal Outcomes After Therapy for Hodgkin or Non-Hodgkin Lymphoma Diagnosed During Pregnancy. JAMA Oncol 2 (8): 1065-9, 2016.[PUBMED Abstract]

  18. Lishner M, Zemlickis D, Degendorfer P, et al.: Maternal and foetal outcome following Hodgkin's disease in pregnancy. Br J Cancer 65 (1): 114-7, 1992.[PUBMED Abstract]

  19. Weibull CE, Eloranta S, Smedby KE, et al.: Pregnancy and the Risk of Relapse in Patients Diagnosed With Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol 34 (4): 337-44, 2016.[PUBMED Abstract]

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成人ホジキンリンパ腫に関する重要な参考文献

以下の参考文献は、PDQ Adult Treatment Editorial Boardのメンバーにより、成人ホジキンリンパ腫の治療の分野において意義があることが確認されている。この一覧は、成人ホジキンリンパ腫に関する現在の知見がまとめられており治療法の選択肢を決定する上で有用である重要な研究を読者に示すために提供されている。各参考文献の後には、その参考文献が引用されている本要約内のセクションが示されている。


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本要約の変更点(07/05/2017)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

成人ホジキンリンパ腫(HL)に対する治療法選択肢の概要

本文に以下の記述が追加された;German Hodgkin Study Groupによる試験の患者5,306人に実施された生活の質に関する質問票では、治療から5年後に20%の患者が重度の疲労を訴え、これらの患者では雇用および経済的な安定性に関する問題が有意に多いことが示された(引用、参考文献64としてBehringer et al.)。

再発成人ホジキンリンパ腫

本文に以下の記述が追加された;治療終了時のポジトロン放射断層撮影-コンピュータ断層撮影(PET-CT)スキャンが陰性の患者については、ルーチンのスキャンは勧められない;患者に疑わしい症状、身体所見、または臨床検査が認められた場合に、日和見的にスキャンが実施される。

本文に以下の記述が追加された;German Hodgkin Study Groupによる試験に登録した6,840人の患者について、追跡期間中央値10.3年で、141人の患者が5年を過ぎてから再燃したのに対し、466人の患者では5年以内に再燃した。また以下が追加された;治療に関係した有害作用および晩期再燃は、追跡期間が20年を過ぎてからも発生しうる(引用、参考文献5としてBröckelmann et al.)。

妊娠中のホジキンリンパ腫

本文に以下の記述が追加された;39人の患者を対象にしたMD Andersonがんセンターからの1件のレトロスペクティブ解析では、3人の患者で中絶、12人の患者で分娩後まで治療の延期、24人の患者で出生前治療が報告された。また以下が追加された;2人の女性が、妊娠第1トリメスター中にドキソルビシンをベースにした化学療法を受けた後、流産した。診断から中央値にして68ヵ月追跡したところ、5年無増悪生存率は75%で、全生存率は82%であった;これらの割合は、出生前治療と分娩後の治療間で差は認められなかった(引用、参考文献17としてPinnix et al.および証拠レベル:3iiiDiv)。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、成人ホジキンリンパ腫の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

成人ホジキンリンパ腫の治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Adult Hodgkin Lymphoma Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/adult-hodgkin-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389473]

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

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