ページの先頭へ

最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

慢性骨髄性白血病の治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2017-01-20
    翻訳更新日 : 2017-04-17

Chronic Myelogenous Leukemia (PDQ®): Treatment PDQ Adult Treatment Editorial Board

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、慢性骨髄性白血病の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

慢性骨髄性白血病

慢性骨髄性白血病(CML)に関する一般情報

発生率および死亡率

米国において、2017年に推定されるCMLの新規症例数および死亡数: [1]


  • 新規症例数:8,950。

  • 死亡数:1,080。

CMLは、骨髄増殖性疾患と呼ばれる疾患群の1つである。このほか関連する疾患には以下がある:


  • 真性多血症。

  • 骨髄線維症。

  • 本態性血小板血症。

(詳しい情報については、慢性骨髄増殖性腫瘍の治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

CMLの分子生物学および細胞遺伝学

CMLはクローン性疾患であり、95%を超える患者の白血病細胞が特有の細胞遺伝学的異常であるフィラデルフィア染色体(Ph1)をもつため、通常容易に診断される。 [2] [3] Ph1は、9番染色体の長腕と22番染色体の長腕との間で相互転座が起こることにより生じ、すべての造血前駆細胞で明らかにできる。 [4] この転座によって、9番染色体のAbelson(ABL)がん遺伝子が22番染色体の切断点クラスター領域(BCR)と呼ばれる部位に転移する。 [4] その結果、BCR/ABL融合遺伝子となり、CMLにみられる造血障害を引き起こす異常なチロシンキナーゼ蛋白が産生される。さらに、明らかなPh1を認めない(Ph1-陰性)患者においても、細胞遺伝学的検査を補うために、現在このような9;22転座を検出する分子解析技術を用いることができる。

予後および生存

Ph1-陰性CMLは明確に定義されておらず、この他の骨髄増殖症候群とは明らかに鑑別しにくい疾患である。Ph1-陰性CML患者は一般に治療に反応しにくく、Ph1-陽性患者より生存期間が短い。 [5] しかし、サザンブロット分析で検出可能なBCR/ABL遺伝子再配列のあるPh1-陰性患者は、Ph1-陽性患者と同じ予後を示す。 [6] [7]

診断

ある少数の患者亜集団は、現在利用可能な最も感度の高い方法である逆転写ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)によってのみ検出可能なBCR/ABLをもつ。RT-PCRによりBCR/ABL融合遺伝子の証拠が得られた患者は、典型的Ph1をもつ患者と臨床的にも予後においても同じとみられる;しかしながら、RT-PCRでBCR/ABL陰性である患者は、骨髄異形成症候群に関連した別の疾患実体である慢性骨髄単球性白血病に一致した臨床経過をたどる。 [6] [8] [9] CML患者の骨髄穿刺液または末梢血を用いてBCR/ABL転座を蛍光in situハイブリダイゼーションにより示すことができる。 [10]

CML患者の診断時に身体診察で最もよくみられる所見は脾腫である。 [10] 脾臓が巨大化し腹部のほとんどを占め、重大な臨床問題となることもあれば、腫大がごくわずかに過ぎないこともある。患者の約10%で、脾は触知できず脾臓のスキャンでも腫大がみられない。

Ph1-陽性CML患者の年齢中央値は67歳である。 [11] 新たな経口療法の出現に伴い、生存期間中央値は、4~6年となり、その中央値は、ほとんどの患者に対する正常な平均余命のアプローチとなると予想される、しかしながら、依然として、決定的だと言うには時期尚早である。


参考文献
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2017. Available online. Last accessed January 13, 2017.[PUBMED Abstract]

  2. Kurzrock R, Kantarjian HM, Druker BJ, et al.: Philadelphia chromosome-positive leukemias: from basic mechanisms to molecular therapeutics. Ann Intern Med 138 (10): 819-30, 2003.[PUBMED Abstract]

  3. Goldman JM, Melo JV: Chronic myeloid leukemia--advances in biology and new approaches to treatment. N Engl J Med 349 (15): 1451-64, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Deininger MW, Goldman JM, Melo JV: The molecular biology of chronic myeloid leukemia. Blood 96 (10): 3343-56, 2000.[PUBMED Abstract]

  5. Onida F, Ball G, Kantarjian HM, et al.: Characteristics and outcome of patients with Philadelphia chromosome negative, bcr/abl negative chronic myelogenous leukemia. Cancer 95 (8): 1673-84, 2002.[PUBMED Abstract]

  6. Martiat P, Michaux JL, Rodhain J: Philadelphia-negative (Ph-) chronic myeloid leukemia (CML): comparison with Ph+ CML and chronic myelomonocytic leukemia. The Groupe Français de Cytogénétique Hématologique. Blood 78 (1): 205-11, 1991.[PUBMED Abstract]

  7. Cortes JE, Talpaz M, Beran M, et al.: Philadelphia chromosome-negative chronic myelogenous leukemia with rearrangement of the breakpoint cluster region. Long-term follow-up results. Cancer 75 (2): 464-70, 1995.[PUBMED Abstract]

  8. Oscier DG: Atypical chronic myeloid leukaemia, a distinct clinical entity related to the myelodysplastic syndrome? Br J Haematol 92 (3): 582-6, 1996.[PUBMED Abstract]

  9. Kurzrock R, Bueso-Ramos CE, Kantarjian H, et al.: BCR rearrangement-negative chronic myelogenous leukemia revisited. J Clin Oncol 19 (11): 2915-26, 2001.[PUBMED Abstract]

  10. Jabbour E, Kantarjian H: Chronic myeloid leukemia: 2012 update on diagnosis, monitoring, and management. Am J Hematol 87 (11): 1037-45, 2012.[PUBMED Abstract]

  11. Lee SJ, Anasetti C, Horowitz MM, et al.: Initial therapy for chronic myelogenous leukemia: playing the odds. J Clin Oncol 16 (9): 2897-903, 1998.[PUBMED Abstract]

 | 

CMLの病期情報

細胞性の評価、線維化の有無および細胞遺伝学的検査を目的として、骨髄を採取する。フィラデルフィア染色体(Ph1)は通常、末梢血中の分裂中期細胞に比べて骨髄中の分裂中期細胞の方が容易に確認できる;場合によっては、分裂中期細胞をすりつぶす場合や、9;22転座を明らかにするために血液または骨髄穿刺液の逆転写ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)または蛍光in situハイブリダイゼーションによる分析が必要となる場合がある。

骨髄穿刺液の病理組織学的検査では、骨髄球系列における未成熟な細胞への偏りが示され、これは病期が急性転化期へと進行するにつれて数が増大する。骨髄は過形成で、骨髄および血液のいずれの分画も、正常骨髄にみられるものと同様な成熟顆粒球と未成熟顆粒球の分布を示す。好酸球数または好塩基球数の増加がみられることが多く、ときに単球増加がみられる。骨髄中に巨核球の増大がみられることが多く、特に血小板数がきわめて高値を示す場合には、巨核球の核の断片が血中にみられることがある。健常者と比較して骨髄中および血中のリンパ球の割合が低下し、通常、骨髄における骨髄球系/赤芽球系細胞比がきわめて増大する。慢性骨髄性白血病(CML)患者の好中球には白血球アルカリフォスファターゼがないかまたは著明な減少がみられる。 [1]

慢性期から加速期への移行およびその後の急性転化期への移行は、1年以上の期間にわたって徐々に起こることもあれば、急激に現れることもある(急性転化)。慢性期から急性転化への年間進行率は、最初の2年では5~10%であり、それ以降では20%である。 [2] [3] そうした変化を一般に示す徴候および症状には以下のものがある:


  • 進行性の白血球増加。

  • 血小板増加または血小板減少。

  • 貧血。(貧血に関する詳しい情報については、疲労に関するPDQ要約を参照のこと。)

  • 脾腫または肝腫大が増大し疼痛を伴うようになること。

  • 発熱。

  • 骨痛。(詳しい情報については、がん性疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。)

  • 破壊的な骨病変の発生。

  • 血栓性または出血性合併症。

加速期では、しばしば形態学的異常の増加を認めるものの、分化した細胞が残存しており、貧血および血小板減少の増悪に加え、骨髄の線維化がみられるようになる。 [1]

諸研究では、患者が示す一定の特徴が予後的意義をもつことが示唆されている。以下のものは、より短い慢性期を予測する:


  • 脾腫の増大。

  • 高齢。

  • 男性。

  • 血清LDH値の上昇。

  • Ph1に加えて、その他の細胞遺伝学的な異常。 [4]

  • 骨髄中または末梢血の芽球の比率が高値を示すこと。

  • 好塩基球増加。

  • 好酸球増加。

  • 血小板増加。

  • 貧血。

多変量解析を用いた予測的なモデルが導き出されている。 [2] [3] [5] [6] [7] [8]

慢性期のCML

慢性期のCMLは、上に記載した骨髄所見および細胞遺伝学的所見を特徴とし、末梢血中および骨髄中の芽球および前骨髄球は10%以下である。 [9]

加速期のCML

加速期のCMLは、末梢血中または骨髄中のいずれかにおける10~19%の芽球を特徴とする。 [9]

急性転化期のCML

急性転化期のCMLは、末梢血中または骨髄中の20%以上の芽球を特徴とする。

発熱、倦怠感および進行性脾腫が出現し、20%以上の芽球が示されると、患者は急性転化を来す。 [9]

再燃したCML

再燃したCMLは、安定した寛解からの疾患の進行を示す証拠によって特徴付けられる。これには以下が含まれる:


  • 末梢血中または骨髄中の骨髄球系列または芽球細胞の増加。

  • 以前細胞遺伝学的に陰性であったものが、細胞遺伝学的に陽性。

  • BCR/ABL(切断点クラスター領域/Abelson)転座に対して以前はFISH陰性であったものが、FISH陽性。

長期にわたる寛解中のRT-PCRによるBCR/ABL転座の発見は、単独では再燃を意味しない。しかしながら、3~12ヵ月間の定量的RT-PCR法の指数低下は細胞遺伝学的反応の程度と相関関係にあり、これは臨床的な再燃と密接に関係のある定量的RT-PCR法に指数の上昇が関連するのと同様である。 [10]


参考文献
  1. Jabbour E, Kantarjian H: Chronic myeloid leukemia: 2012 update on diagnosis, monitoring, and management. Am J Hematol 87 (11): 1037-45, 2012.[PUBMED Abstract]

  2. Sokal JE, Cox EB, Baccarani M, et al.: Prognostic discrimination in "good-risk" chronic granulocytic leukemia. Blood 63 (4): 789-99, 1984.[PUBMED Abstract]

  3. Sokal JE, Baccarani M, Russo D, et al.: Staging and prognosis in chronic myelogenous leukemia. Semin Hematol 25 (1): 49-61, 1988.[PUBMED Abstract]

  4. Fabarius A, Leitner A, Hochhaus A, et al.: Impact of additional cytogenetic aberrations at diagnosis on prognosis of CML: long-term observation of 1151 patients from the randomized CML Study IV. Blood 118 (26): 6760-8, 2011.[PUBMED Abstract]

  5. Kantarjian HM, Smith TL, McCredie KB, et al.: Chronic myelogenous leukemia: a multivariate analysis of the associations of patient characteristics and therapy with survival. Blood 66 (6): 1326-35, 1985.[PUBMED Abstract]

  6. Sacchi S, Kantarjian HM, Smith TL, et al.: Early treatment decisions with interferon-alfa therapy in early chronic-phase chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol 16 (3): 882-9, 1998.[PUBMED Abstract]

  7. Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R, et al.: A new prognostic score for survival of patients with chronic myeloid leukemia treated with interferon alfa. Writing Committee for the Collaborative CML Prognostic Factors Project Group. J Natl Cancer Inst 90 (11): 850-8, 1998.[PUBMED Abstract]

  8. Kvasnicka HM, Thiele J, Schmitt-Graeff A, et al.: Bone marrow features improve prognostic efficiency in multivariate risk classification of chronic-phase Ph(1+) chronic myelogenous leukemia: a multicenter trial. J Clin Oncol 19 (12): 2994-3009, 2001.[PUBMED Abstract]

  9. Cortes JE, Talpaz M, O'Brien S, et al.: Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation of the World Health Organization proposal. Cancer 106 (6): 1306-15, 2006.[PUBMED Abstract]

  10. Martinelli G, Iacobucci I, Rosti G, et al.: Prediction of response to imatinib by prospective quantitation of BCR-ABL transcript in late chronic phase chronic myeloid leukemia patients. Ann Oncol 17 (3): 495-502, 2006.[PUBMED Abstract]

 | 

CMLに対する治療法選択肢の概要

慢性骨髄性白血病(CML)患者の治療は通常、白血球(WBC)数の増加、脾腫、血小板増加の存在、およびBCR/ABL(切断点クラスター領域/Abelson)転座の同定により診断が確定した時点で開始される。 [1] 慢性期のCML患者に対する最適かつ最新の治療は臨床評価が活発に行われているが、BCR/ABLチロシンキナーゼの特異的阻害薬が含まれている。

メシル酸イマチニブと、インターフェロン + シタラビンの併用投与を比較した1件のランダム化試験では、中央値5年の追跡でメシル酸イマチニブは新たに診断された患者の80%以上において細胞遺伝学的完全奏効をもたらした;さらに、加速期または急性転化への年間進行率は、イマチニブ投与群で2%から4年目には1%未満に低下した。 [2] [証拠レベル:1iiDiii]しかしながら、これらの継続的に反応した患者のほとんどが、最も感度の高い測定法である逆転写ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)により、依然としてBCR/ABL転座の検出可能な証拠を示した。 [3] [4] [5] 10年以上後のこの知見の臨床的意味は不明であるが、こうした結果から臨床的実践が変わってきている。ランダム化試験ではクロスオーバーがあるためにエビデンスに基づいた生存利益は得られていないが、全患者の5年全生存率は89%で、全死亡(4.5%)のうちCMLによるものは50%未満である。 [6]

BCR/ABLに対してイマチニブより大きな効力および選択性を備えたチロシンキナーゼ阻害薬が新たにCMLと診断された患者を対象に評価されている。846人の患者を対象にニロチニブイマチニブを比較したプロスペクティブ・ランダム化研究では、24ヵ月目の主な分子的奏効率は、ニロチニブの2種類の投与スケジュールで71%および67%、イマチニブで44%(両スケジュールとの比較でP < 0.0001)であった。 [7] [証拠レベル:1iiDiv]加速期CMLまたは急性転化への進行は、イマチニブ投与患者では17人(14%)に発生したが、ニロチニブの2種類の投与スケジュールで治療した患者ではそれぞれ、わずか2人(1%未満、P = 0.0003)および5人(1.8%未満、P = 0.0089)であった。 [7]

同様に、519人の患者を対象にダサチニブイマチニブを比較したプロスペクティブ・ランダム化研究では、12ヵ月目の主な分子的奏効率は、ダサチニブで46%、イマチニブで28%(P < 0.0001)であった。24ヵ月目の主な分子的奏効率は、ダサチニブで64%、イマチニブで46%(P < 0.0001)であった。 [8] [証拠レベル:1iiDiv]加速期CMLまたは急性転化への進行は、イマチニブ投与患者の13人(5%)、およびダサチニブ投与患者の6人(2.3%)に発生した(統計的有意差なし)。 [8]

これらの2件の研究の1つでは、加速期または急性転化へ進行する割合が統計的に有意に減少することが示され、最終的には生存改善につながる可能性があるものの、ニロチニブおよびダサチニブの追跡調査期間が短すぎるため、このような生存延長をこれらの薬剤で検出し確認することはできない。新たに慢性期のCMLと診断された患者に好ましい初期治療法は、これらのBCR/ABLチロシンキナーゼの特異的阻害薬のいずれかになると考えられる。 [9]

CMLにおいて10年を超える追跡調査で一貫して成功を収めている唯一の治癒的治療法は、同種骨髄移植(BMT)または幹細胞移植(SCT)である。 [10] 10年を超える長期治療のデータが入手可能であり、大部分の長期生存者はいかなる利用可能な検査(例えば、細胞遺伝学的検査、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応または蛍光in situハイブリダイゼーション[FISH])でもBCR/ABL転座の証拠を示さない。しかしながら、多くの患者が年齢、合併症、または適合ドナー不在などのためにこのアプローチに適格ではない。さらに、同種BMTまたはSCTによる合併症発生率および死亡率はかなり高い;ドナーが血縁者か否かや不一致抗原の有無により、治療による死亡率は15~30%であると予想される。 [10]

長期データはインターフェロンアルファによる治療を受けた患者でも得られている。 [11] [12] [13] これらの患者の約10~20%は細胞遺伝学的完全奏効を示し、利用可能ないかなる検査でもBCR/ABL転座の証拠を認めず、これらの患者のほとんどが無病状態で10年を超えている。 [10] しかしながら、インターフェロンによる治療の継続が必要であり、患者の中には治療継続を不可能にする副作用を経験するものもある。

新たに診断された患者が非常に高レベルの血中白血球数(WBC > 100,000/mm3)を示す場合、白血球停滞(leukostasis)による脳血管性イベントや死を免れるために、メシル酸イマチニブを用いた即時治療が必要である。さらに緊急に血球数を下げるために、白血球アフェレーシスや血小板アフェレーシスが必要な場合もある。


参考文献
  1. Jabbour E, Kantarjian H: Chronic myeloid leukemia: 2012 update on diagnosis, monitoring, and management. Am J Hematol 87 (11): 1037-45, 2012.[PUBMED Abstract]

  2. Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al.: Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 355 (23): 2408-17, 2006.[PUBMED Abstract]

  3. Bhatia R, Holtz M, Niu N, et al.: Persistence of malignant hematopoietic progenitors in chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic remission following imatinib mesylate treatment. Blood 101 (12): 4701-7, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al.: Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 349 (15): 1423-32, 2003.[PUBMED Abstract]

  5. Rosti G, Martinelli G, Bassi S, et al.: Molecular response to imatinib in late chronic-phase chronic myeloid leukemia. Blood 103 (6): 2284-90, 2004.[PUBMED Abstract]

  6. Kantarjian HM, Talpaz M, O'Brien S, et al.: Survival benefit with imatinib mesylate versus interferon-alpha-based regimens in newly diagnosed chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Blood 108 (6): 1835-40, 2006.[PUBMED Abstract]

  7. Kantarjian HM, Hochhaus A, Saglio G, et al.: Nilotinib versus imatinib for the treatment of patients with newly diagnosed chronic phase, Philadelphia chromosome-positive, chronic myeloid leukaemia: 24-month minimum follow-up of the phase 3 randomised ENESTnd trial. Lancet Oncol 12 (9): 841-51, 2011.[PUBMED Abstract]

  8. Kantarjian HM, Shah NP, Cortes JE, et al.: Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 119 (5): 1123-9, 2012.[PUBMED Abstract]

  9. Wei G, Rafiyath S, Liu D: First-line treatment for chronic myeloid leukemia: dasatinib, nilotinib, or imatinib. J Hematol Oncol 3: 47, 2010.[PUBMED Abstract]

  10. Lee SJ, Anasetti C, Horowitz MM, et al.: Initial therapy for chronic myelogenous leukemia: playing the odds. J Clin Oncol 16 (9): 2897-903, 1998.[PUBMED Abstract]

  11. Ozer H, George SL, Schiffer CA, et al.: Prolonged subcutaneous administration of recombinant alpha 2b interferon in patients with previously untreated Philadelphia chromosome-positive chronic-phase chronic myelogenous leukemia: effect on remission duration and survival: Cancer and Leukemia Group B study 8583. Blood 82 (10): 2975-84, 1993.[PUBMED Abstract]

  12. Kantarjian HM, Smith TL, O'Brien S, et al.: Prolonged survival in chronic myelogenous leukemia after cytogenetic response to interferon-alpha therapy. The Leukemia Service. Ann Intern Med 122 (4): 254-61, 1995.[PUBMED Abstract]

  13. Long-term follow-up of the Italian trial of interferon-alpha versus conventional chemotherapy in chronic myeloid leukemia. The Italian Cooperative Study Group on Chronic Myeloid Leukemia. Blood 92 (5): 1541-8, 1998.[PUBMED Abstract]

 | 

慢性期のCML

慢性期CMLに対する治療法の選択肢

  1. チロシンキナーゼ阻害薬による標的化治療
  2. 大量療法とそれに続く同種骨髄移植(BMT)または幹細胞移植(SCT)
  3. ヒドロキシ尿素
  4. 巨脾による血液学的な問題があり、身体的不快感を訴える患者には、脾摘が必要かつ有用である。

チロシンキナーゼ阻害薬による標的化治療

未治療患者1,106人をメシル酸イマチニブの単独投与またはインターフェロン + シタラビンの併用投与にランダムに割り付けた試験によると、追跡期間中央値19ヵ月の時点で細胞遺伝学的完全奏効率がメシル酸イマチニブ単独投与患者では76%、インターフェロン + シタラビンの併用投与患者では14%であることが示された。 [1] [2] [証拠レベル:1iiDiii]18ヵ月の時点で、メシル酸イマチニブ群の96.7%が加速期慢性骨髄性白血病(CML)または急性転化への進行を回避していたのに比べ、インターフェロン + シタラビンの併用投与群では91.5%であった(P < 0.001)。併用群の90%が(ほとんどは副作用に不耐性のため)18ヵ月時点までにイマチニブ投与に切り換えたため、生存の差は観察されないであろう。この試験の中央値5年の追跡でメシル酸イマチニブは参加者の80%以上において細胞遺伝学的完全奏効をもたらし、加速期CMLまたは急性転化への年間進行率は、1年目の2%から4年目には1%未満に低下した。 [2] 加えて、すべての患者に対する5年全生存率は89%であり、全死亡(4.5%)のうち、CMLが原因であるものは50%未満である。完全奏効を示した患者の90%以上が、通常は逆転写-ポリメラーゼ連鎖反応(RT-PCR)法または前駆細胞培養の蛍光in situハイブリダイゼーションにより、依然としてBCR/ABL転座の検出可能な証拠を示す。 [3] [4] [5] 10年以上後のこの知見の臨床的意味は不明であるが、こうした結果から臨床的実践が変わってきている。遵守率の低さが、イマチニブに対する分子的反応が不十分だった主な理由である。 [6]

イマチニブより大きな効力およびBCR/ABLに対する選択性を備えたチロシンキナーゼ阻害薬が新たにCMLと診断された患者を対象に評価されている。846人の患者を対象にニロチニブイマチニブを比較したプロスペクティブ・ランダム化研究では、24ヵ月目の主な分子的奏効率は、ニロチニブの2種類の投与スケジュールで71%および67%、イマチニブで44%(両スケジュールとの比較でP < 0.0001)であった。 [7] [証拠レベル:1iiDiv]加速期CMLまたは急性転化への進行は、イマチニブ投与患者の17人(14%)に発生したが、ニロチニブの2種類の投与スケジュールで治療した患者ではそれぞれ、わずか2人(1%未満、P = 0.0003)および5人(1.8%、P = 0.0089)であった。 [7] ニロチニブ治療を受けた患者では、治療により誘発されるBCR/ABL突然変異の発生率がイマチニブ治療を受けた患者より低かった。 [8]

同様に、519人の患者を対象にダサチニブイマチニブを比較したプロスペクティブ・ランダム化研究では、12ヵ月目の主な分子的奏効率は、ダサチニブで46%、イマチニブで28%(P < 0.0001)であった。24ヵ月目の主な分子的奏効率は、ダサチニブで64%、イマチニブで46%(P < 0.0001)であった。 [9] [証拠レベル:1iiDiv]加速期CMLまたは急性転化への進行は、イマチニブ投与患者の13人(5%)、およびダサチニブ投与患者の6人(2.3%)に発生した(統計的有意差なし)。 [9]

これら2件の研究の1つでは、加速期または急性転化期CMLへ進行する割合が統計的に有意に減少することが示され、最終的には生存改善につながる可能性があるものの、ニロチニブおよびダサチニブの追跡調査期間が短すぎるため、生存延長をこれらの薬剤で検出し確認することはできない。プロスペクティブ・ランダム化試験(NCT00471497)および(NCT00481247)において、ニロチニブおよびダサチニブイマチニブと比較して早期の分子的奏効率が高いことが示されている;これが長期の治療成績の改善につながるかどうかは不明である。 [10] [11] [証拠レベル:1iiDiv]新たに慢性期のCMLと診断された患者に好ましい初期治療法は、これらのBCR/ABLチロシンキナーゼの特異的阻害薬のいずれかになると考えられる。 [12]

特異的チロシンキナーゼ阻害薬を用いた3ヵ月の治療後の患者におけるBCR/ABL転写産物レベルが10%未満である場合、無失敗生存、無増悪生存(PFS)、およびOSの点で最も良好な予後と関連している。 [10] [11] [13] [14] [15] [16] しかしながら、レトロスペクティブ解析では、治療3ヵ月後のBCR/ABL転写産物レベルが10%を超える患者でも、半減期が76日未満であれば経過が良好であった。 [17] 3~6ヵ月経過時のこの10%の転写産物レベルに基づく治療の変更の指令は、最適な反応が得られない場合でも75%の患者が良好な経過をたどるため、問題がある。 [18]

不十分な反応または進行に対しては、より高用量のメシル酸イマチニブダサチニブまたはニロチニブなどの代替チロシンキナーゼ阻害薬、および同種SCTが実施されおり、最先端のアプローチとして臨床評価段階にある。 [19] [20] [21] [22] [23] 最適な反応が得られない患者に対してはイマチニブの段階的増量を検討できるが、段階的増量 vs ダサチニブまたはニロチニブの使用について、相対的な効力および投与シーケンスを確立するには臨床試験が必要である。 [20] [21] 過去に治療を受けていない患者で、そのほとんどが中等度のSokalリスクがある約200例を対象にイマチニブの段階的増量を検討した2件の研究がある;これらの予備的な第II相試験の結果では、63~73%が18ヵ月~24ヵ月までに主な分子的寛解を達成し、進行期への増悪を示した患者はわずか3人であった。 [24] [25] [証拠レベル:3iiiDiv]ランダム化研究が実施されるまでは、投与量増量による反応増加が、より長期の反応持続期間または生存利益にむすびつくかどうかは不明である。 [22] [26]

イマチニブ(1日400mgまたは800mg)、ダサチニブ、またはニロチニブによる治療を受けた慢性期CML患者483人に関する単一施設レトロスペクティブ解析によると、治療3ヵ月でt(9;22)+細胞が35%より多い患者のイベントフリー生存率、転化フリー生存率、およびOS率は、早期の細胞遺伝学的奏効が良好であった患者より劣ることが示された。 [27]

未解決の問題には以下のものがある:


  • チロシンキナーゼ阻害薬に対する反応は10年を超えて持続するか、またその治療をいつでも中止できるのか。プロスペクティブ非ランダム化研究、Stop Imatinib(STIM)(NCT00478985)で、治療開始から2年を過ぎた後に、分子的完全寛解に至った患者100人がイマチニブを中止した;それから1年までに患者の61%が再燃したが、すべての患者がイマチニブによる再寛解導入療法に反応を示した。 [28] 一部の患者が治療中止後に長期の寛解を維持しているかどうか確認するには、さらに長期の追跡が必要である。同じ研究者らによるAccording to Stop Imatinib(A-STIM)研究では、治療再開後に分子的寛解を逸話的に再度確立できることが示されている。 [29]

  • 第一選択治療としてイマチニブより新しいチロシンキナーゼ阻害薬のダサチニブまたはニロチニブへ置き換えるべきか。

  • 最終的に良好な反応が得られるなら、反応までの時間は問題になるか。

  • 高リスク患者における良好な反応は、高リスクの特徴である不良な予後を克服するか。

  • 比較的若年の適格患者に対する同種BMTまたはSCTの役割は何か、またそれをいつ適応すべきか。 [30] [31]

  • 他の活性のある薬剤をチロシンキナーゼ阻害薬による治療に加えるべきか。 [32]

これら問題はすべて、慢性期のCMLに対して最適な第一選択治療として推奨されたものを積極的に再評価することにつながっている。

大量療法とその後の同種BMTまたはSCT

一貫して成功しているCMLの唯一の治癒的治療は、高用量療法の後に同種BMTまたはSCTを実施する方法である。 [33] 一卵性双生児またはHLA同型同胞をもつ60歳未満の患者には慢性期の初期の段階でBMTの実施を検討する。移植術の実施には、少なからぬ急性の致死的合併症発症率および死亡率が伴うが、慢性期に移植した患者の50~70%が2~3年間生存し、結果は特に20歳未満の若年患者の方が良好である。疾患の加速期および急性転化期に移植した患者の結果はより悪い結果である。 [34] [35] 大半の移植シリーズによって、診断から1年以内に移植を実施する場合には生存率に改善がみられることが示唆されている。 [36] [37] [38] [証拠レベル:3iiiA]しかし、対照試験では、早期移植を支持するデータは確認されていない。ランダム化臨床試験では、同種移植の前処置としてのシクロホスファミドおよび放射線全身照射(TBI)とTBIを併用しないブスルファンおよびシクロホスファミドとを比較した場合、無病生存およびOSは同等であった。後者のレジメンの方が移植片対宿主病の発症が少なく、発熱や入院回数が少なく、在院日数が短かった。 [39] [証拠レベル:1iiA]用量強度が低いことを条件とした同種SCTについては、初回または二回目の寛解で評価されているところである。 [40] [41]

適合同胞ドナーがいれば適格となるCML患者の約20%にはそのような適合同胞ドナーがいない。 [42] 適格な患者の約50%には米国骨髄バンクを介してHLAが適合した非血縁ドナーまたはHLA抗原一座不適合のドナーを探し出すことができる。 [42] 骨髄破壊的同種SCTを受けた2,444人の患者を対象としたレトロスペクティブレビューでは、15年OSが血縁者適合移植で88%(95%信頼区間[CI]、86%-90%)、非血縁ドナー移植で87%(95%CI、83%-90%)であったことが示された。 [43] 再燃の累積発生率は、血縁者適合移植で8%(95%CI、7%-10%)、非血縁ドナー移植で2%(95%CI、1%-4%)であった。 [43]

再燃の大半は移植から5年以内に起こるが、BMT後15年ほど経ってから再燃するものもある。 [44] 20年間で同種BMTを受けた患者243人の分子解析では、PCR分析でBCR/ABL転写が検出できなかったのはわずか15%であった。 [45] 再燃のリスクは、早期に移植を実施した患者および慢性移植片対宿主病が発症した患者の方が低いようである。 [35] [46]

イマチニブダサチニブ、およびニロチニブの出現に伴い、同種BMTまたはSCTを実施する時期および順序に疑問が生じている。 [31] 同種SCTは、加速期または急性転化期疾患を発症している患者、(現在利用可能なチロシンキナーゼ阻害薬に対して抵抗性を示す)T315I突然変異を有する患者、および薬理学的選択肢に対して耐性が全くない患者には、好ましい選択である。 [47]

60歳未満の患者354人を対象としたプロスペクティブ試験では、適合血縁ドナーを有する患者135人中123人が早期に同種SCTを受けた一方で、残りの患者はインターフェロンをベースとした治療を受け、再燃時にはイマチニブの投与を受けた;寛解期に適合非血縁ドナー移植を受けた患者もいる。 [48] 追跡期間中央値9年では、生存はまだ薬物治療群の方が良好であった(P = 0.049)が、その有益性の大部分は移植関連死亡の結果として早期のもので、生存曲線は8年までに同じになっている。 [48] [証拠レベル:2A]未解決の問題には以下のものがある:


  • 比較的若年の適格な患者は、メシル酸イマチニブによる導入療法失敗後は直ちに同種SCTに移行すべきか。

  • 早期の同種移植は相当な毒性や死亡率のためにもはや実施されなくなるのではないか。

これらの疑問を解決するためには臨床試験の実施や現在進行中の臨床試験から得られる長期結果が必要である。

チロシンキナーゼ阻害薬抵抗性CML

いくつかのチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性の患者に対しては、オマセタキシン・メペサクシネート(BCR/ABLとは独立した活性を有するセファロタキシンの一種で、かつてはホモハリングトニンとして知られていた)による患者46人の小規模な第II相研究で、血液学的奏効率が67%、PFS期間中央値が7ヵ月であったことが示されている。 [49] [証拠レベル:3iiiDiv]

ヒドロキシ尿素

ヒドロキシ尿素は毎日経口投与される(1回量1~3g/日を空腹時投与)。生存期間中央値が有意に長くなり、かつ重度の副作用が有意に減少するという点で、慢性期CMLではヒドロキシ尿素はブスルファンより優れている。 [50] まずは40mg/kg/日を投与されることが多く、これによって白血球(WBC)数が迅速に低下する。WBC数が20,000/mm3未満に低下した場合は、多くの場合ヒドロキシ尿素を減量し、WBC数が5,000~20,000を維持するように調節する。ヒドロキシ尿素は現在、主に白血球増加症患者の状態を安定させるため、または他の治療に反応を示さなかった患者に対する緩和療法として使用されている。

最新の臨床試験

慢性期の慢性骨髄性白血病患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. O'Brien SG, Guilhot F, Larson RA, et al.: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348 (11): 994-1004, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al.: Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 355 (23): 2408-17, 2006.[PUBMED Abstract]

  3. Bhatia R, Holtz M, Niu N, et al.: Persistence of malignant hematopoietic progenitors in chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic remission following imatinib mesylate treatment. Blood 101 (12): 4701-7, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Hughes TP, Kaeda J, Branford S, et al.: Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 349 (15): 1423-32, 2003.[PUBMED Abstract]

  5. Rosti G, Martinelli G, Bassi S, et al.: Molecular response to imatinib in late chronic-phase chronic myeloid leukemia. Blood 103 (6): 2284-90, 2004.[PUBMED Abstract]

  6. Marin D, Bazeos A, Mahon FX, et al.: Adherence is the critical factor for achieving molecular responses in patients with chronic myeloid leukemia who achieve complete cytogenetic responses on imatinib. J Clin Oncol 28 (14): 2381-8, 2010.[PUBMED Abstract]

  7. Kantarjian HM, Hochhaus A, Saglio G, et al.: Nilotinib versus imatinib for the treatment of patients with newly diagnosed chronic phase, Philadelphia chromosome-positive, chronic myeloid leukaemia: 24-month minimum follow-up of the phase 3 randomised ENESTnd trial. Lancet Oncol 12 (9): 841-51, 2011.[PUBMED Abstract]

  8. Hochhaus A, Saglio G, Larson RA, et al.: Nilotinib is associated with a reduced incidence of BCR-ABL mutations vs imatinib in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase. Blood 121 (18): 3703-8, 2013.[PUBMED Abstract]

  9. Kantarjian HM, Shah NP, Cortes JE, et al.: Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 119 (5): 1123-9, 2012.[PUBMED Abstract]

  10. Hughes TP, Saglio G, Kantarjian HM, et al.: Early molecular response predicts outcomes in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with frontline nilotinib or imatinib. Blood 123 (9): 1353-60, 2014.[PUBMED Abstract]

  11. Jabbour E, Kantarjian HM, Saglio G, et al.: Early response with dasatinib or imatinib in chronic myeloid leukemia: 3-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 123 (4): 494-500, 2014.[PUBMED Abstract]

  12. Wei G, Rafiyath S, Liu D: First-line treatment for chronic myeloid leukemia: dasatinib, nilotinib, or imatinib. J Hematol Oncol 3: 47, 2010.[PUBMED Abstract]

  13. Marin D, Ibrahim AR, Lucas C, et al.: Assessment of BCR-ABL1 transcript levels at 3 months is the only requirement for predicting outcome for patients with chronic myeloid leukemia treated with tyrosine kinase inhibitors. J Clin Oncol 30 (3): 232-8, 2012.[PUBMED Abstract]

  14. Branford S, Kim DW, Soverini S, et al.: Initial molecular response at 3 months may predict both response and event-free survival at 24 months in imatinib-resistant or -intolerant patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with nilotinib. J Clin Oncol 30 (35): 4323-9, 2012.[PUBMED Abstract]

  15. Marin D, Hedgley C, Clark RE, et al.: Predictive value of early molecular response in patients with chronic myeloid leukemia treated with first-line dasatinib. Blood 120 (2): 291-4, 2012.[PUBMED Abstract]

  16. Neelakantan P, Gerrard G, Lucas C, et al.: Combining BCR-ABL1 transcript levels at 3 and 6 months in chronic myeloid leukemia: implications for early intervention strategies. Blood 121 (14): 2739-42, 2013.[PUBMED Abstract]

  17. Branford S, Yeung DT, Parker WT, et al.: Prognosis for patients with CML and >10% BCR-ABL1 after 3 months of imatinib depends on the rate of BCR-ABL1 decline. Blood 124 (4): 511-8, 2014.[PUBMED Abstract]

  18. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G, et al.: European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood 122 (6): 872-84, 2013.[PUBMED Abstract]

  19. Kantarjian HM, Larson RA, Guilhot F, et al.: Efficacy of imatinib dose escalation in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase. Cancer 115 (3): 551-60, 2009.[PUBMED Abstract]

  20. Jabbour E, Cortes JE, Kantarjian HM: Suboptimal response to or failure of imatinib treatment for chronic myeloid leukemia: what is the optimal strategy? Mayo Clin Proc 84 (2): 161-9, 2009.[PUBMED Abstract]

  21. Jabbour E, Kantarjian HM, Jones D, et al.: Imatinib mesylate dose escalation is associated with durable responses in patients with chronic myeloid leukemia after cytogenetic failure on standard-dose imatinib therapy. Blood 113 (10): 2154-60, 2009.[PUBMED Abstract]

  22. Cortes JE, Baccarani M, Guilhot F, et al.: Phase III, randomized, open-label study of daily imatinib mesylate 400 mg versus 800 mg in patients with newly diagnosed, previously untreated chronic myeloid leukemia in chronic phase using molecular end points: tyrosine kinase inhibitor optimization and selectivity study. J Clin Oncol 28 (3): 424-30, 2010.[PUBMED Abstract]

  23. Hehlmann R, Müller MC, Lauseker M, et al.: Deep molecular response is reached by the majority of patients treated with imatinib, predicts survival, and is achieved more quickly by optimized high-dose imatinib: results from the randomized CML-study IV. J Clin Oncol 32 (5): 415-23, 2014.[PUBMED Abstract]

  24. Castagnetti F, Palandri F, Amabile M, et al.: Results of high-dose imatinib mesylate in intermediate Sokal risk chronic myeloid leukemia patients in early chronic phase: a phase 2 trial of the GIMEMA CML Working Party. Blood 113 (15): 3428-34, 2009.[PUBMED Abstract]

  25. Cortes JE, Kantarjian HM, Goldberg SL, et al.: High-dose imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia: high rates of rapid cytogenetic and molecular responses. J Clin Oncol 27 (28): 4754-9, 2009.[PUBMED Abstract]

  26. Hehlmann R, Lauseker M, Jung-Munkwitz S, et al.: Tolerability-adapted imatinib 800 mg/d versus 400 mg/d versus 400 mg/d plus interferon-α in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. J Clin Oncol 29 (12): 1634-42, 2011.[PUBMED Abstract]

  27. Jain P, Kantarjian H, Nazha A, et al.: Early responses predict better outcomes in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia: results with four tyrosine kinase inhibitor modalities. Blood 121 (24): 4867-74, 2013.[PUBMED Abstract]

  28. Mahon FX, Réa D, Guilhot J, et al.: Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukaemia who have maintained complete molecular remission for at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial. Lancet Oncol 11 (11): 1029-35, 2010.[PUBMED Abstract]

  29. Rousselot P, Charbonnier A, Cony-Makhoul P, et al.: Loss of major molecular response as a trigger for restarting tyrosine kinase inhibitor therapy in patients with chronic-phase chronic myelogenous leukemia who have stopped imatinib after durable undetectable disease. J Clin Oncol 32 (5): 424-30, 2014.[PUBMED Abstract]

  30. Peggs K, Mackinnon S: Imatinib mesylate--the new gold standard for treatment of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348 (11): 1048-50, 2003.[PUBMED Abstract]

  31. Saussele S, Lauseker M, Gratwohl A, et al.: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo SCT) for chronic myeloid leukemia in the imatinib era: evaluation of its impact within a subgroup of the randomized German CML Study IV. Blood 115 (10): 1880-5, 2010.[PUBMED Abstract]

  32. Preudhomme C, Guilhot J, Nicolini FE, et al.: Imatinib plus peginterferon alfa-2a in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 363 (26): 2511-21, 2010.[PUBMED Abstract]

  33. Gratwohl A, Hermans J: Allogeneic bone marrow transplantation for chronic myeloid leukemia. Working Party Chronic Leukemia of the European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). Bone Marrow Transplant 17 (Suppl 3): S7-9, 1996.[PUBMED Abstract]

  34. Wagner JE, Zahurak M, Piantadosi S, et al.: Bone marrow transplantation of chronic myelogenous leukemia in chronic phase: evaluation of risks and benefits. J Clin Oncol 10 (5): 779-89, 1992.[PUBMED Abstract]

  35. Enright H, Davies SM, DeFor T, et al.: Relapse after non-T-cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: early transplantation, use of an unrelated donor, and chronic graft-versus-host disease are protective. Blood 88 (2): 714-20, 1996.[PUBMED Abstract]

  36. Goldman JM, Szydlo R, Horowitz MM, et al.: Choice of pretransplant treatment and timing of transplants for chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Blood 82 (7): 2235-8, 1993.[PUBMED Abstract]

  37. Clift RA, Appelbaum FR, Thomas ED: Treatment of chronic myeloid leukemia by marrow transplantation. Blood 82 (7): 1954-6, 1993.[PUBMED Abstract]

  38. Hansen JA, Gooley TA, Martin PJ, et al.: Bone marrow transplants from unrelated donors for patients with chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 338 (14): 962-8, 1998.[PUBMED Abstract]

  39. Clift RA, Buckner CD, Thomas ED, et al.: Marrow transplantation for chronic myeloid leukemia: a randomized study comparing cyclophosphamide and total body irradiation with busulfan and cyclophosphamide. Blood 84 (6): 2036-43, 1994.[PUBMED Abstract]

  40. Crawley C, Szydlo R, Lalancette M, et al.: Outcomes of reduced-intensity transplantation for chronic myeloid leukemia: an analysis of prognostic factors from the Chronic Leukemia Working Party of the EBMT. Blood 106 (9): 2969-76, 2005.[PUBMED Abstract]

  41. Bacher U, Klyuchnikov E, Zabelina T, et al.: The changing scene of allogeneic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia--a report from the German Registry covering the period from 1998 to 2004. Ann Hematol 88 (12): 1237-47, 2009.[PUBMED Abstract]

  42. Lee SJ, Anasetti C, Horowitz MM, et al.: Initial therapy for chronic myelogenous leukemia: playing the odds. J Clin Oncol 16 (9): 2897-903, 1998.[PUBMED Abstract]

  43. Goldman JM, Majhail NS, Klein JP, et al.: Relapse and late mortality in 5-year survivors of myeloablative allogeneic hematopoietic cell transplantation for chronic myeloid leukemia in first chronic phase. J Clin Oncol 28 (11): 1888-95, 2010.[PUBMED Abstract]

  44. Maziarz R: Transplantation for CML: lifelong PCR monitoring? Blood 107 (10): 3820, 2006.[PUBMED Abstract]

  45. Kaeda J, O'Shea D, Szydlo RM, et al.: Serial measurement of BCR-ABL transcripts in the peripheral blood after allogeneic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia: an attempt to define patients who may not require further therapy. Blood 107 (10): 4171-6, 2006.[PUBMED Abstract]

  46. Pichert G, Roy DC, Gonin R, et al.: Distinct patterns of minimal residual disease associated with graft-versus-host disease after allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol 13 (7): 1704-13, 1995.[PUBMED Abstract]

  47. O'Brien S, Berman E, Moore JO, et al.: NCCN Task Force report: tyrosine kinase inhibitor therapy selection in the management of patients with chronic myelogenous leukemia. J Natl Compr Canc Netw 9 (Suppl 2): S1-25, 2011.[PUBMED Abstract]

  48. Hehlmann R, Berger U, Pfirrmann M, et al.: Drug treatment is superior to allografting as first-line therapy in chronic myeloid leukemia. Blood 109 (11): 4686-92, 2007.[PUBMED Abstract]

  49. Cortes J, Digumarti R, Parikh PM, et al.: Phase 2 study of subcutaneous omacetaxine mepesuccinate for chronic-phase chronic myeloid leukemia patients resistant to or intolerant of tyrosine kinase inhibitors. Am J Hematol 88 (5): 350-4, 2013.[PUBMED Abstract]

  50. Hehlmann R, Heimpel H, Hasford J, et al.: Randomized comparison of busulfan and hydroxyurea in chronic myelogenous leukemia: prolongation of survival by hydroxyurea. The German CML Study Group. Blood 82 (2): 398-407, 1993.[PUBMED Abstract]

 | 

加速期のCML

加速期CMLの治療法選択肢

  1. 同種骨髄移植(BMT)または幹細胞移植(SCT)。加速期慢性骨髄性白血病(CML)患者132人を対象にしたコホート研究では、第一選択治療としてのイマチニブ vs 同種SCTが比較された;追跡期間中央値32ヵ月時の全生存は、Sokalスコアが高リスクの患者については同種SCTの使用により改善された(100% vs 17.7%;P = 0.008)。 [1] [証拠レベル:3iiiA]Sokalスコアが低リスクおよび中リスクの患者は、いずれのアプローチで治療を開始しても生存の差は示されなかった。チロシンキナーゼ阻害薬を用いて寛解導入した後に、可能であれば実施する同種SCTは、加速期CML患者に対する標準アプローチである。 [1]
  2. メシル酸イマチニブ。加速期のCML患者176人中、血液学的完全奏効は82%、細胞遺伝学的完全奏効は43%で得られた;追跡期間中央値41ヵ月の時点の推定4年生存率は53%であった。 [2] 加速期CMLにおける第一選択治療として他のチロシンキナーゼ阻害薬を評価する必要がある。
  3. インターフェロンアルファ。 [3] 加速期の疾患に対する奏効率は慢性期より低いが、持続性の反応および細胞遺伝学的クローン発生の抑制が報告されている。 [3] [4] 進行した病期の患者でインターフェロンアルファシタラビンを併用した場合は、インターフェロン単独の歴史的対照と比較して奏効率および3年生存率が向上したようである。 [4] [証拠レベル:3iiiA]
  4. 高用量のシタラビン。 [5]
  5. ヒドロキシ尿素。
  6. ブスルファン
  7. 輸血による支持療法。

加速期CML患者は病状進行の徴候を示すが、急性転化(急性白血病)の基準は満たさない。症状および所見としては下記のものが挙げられる:


  • 疲労および倦怠感の増大。(詳しい情報については、疲労に関するPDQ要約を参照のこと。)

  • 脾腫の増大。

  • 白血球数および/または血小板数のいっそうの増加。

  • 貧血の悪化。

骨髄検査では芽球細胞割合の増加(ただし、30%以下)および好塩基球増加を示す。加速期には追加的な細胞遺伝学的異常(8トリソミー、19トリソミー、第17染色体長腕の同腕染色体、p53遺伝子の突然変異または欠失)が起こり、血液学的進行と追加的な細胞遺伝学的異常の合併は、メシル酸イマチニブへの低い奏効率およびメシル酸イマチニブ治療失敗までの短い期間を予測する。 [6] メシル酸イマチニブの開始後1年時の失敗率は、血液学的進行と細胞遺伝学的異常の両方を示す患者では68%、血液学的進行のみの患者では31%、細胞遺伝学的異常のみの患者では0%である。メシル酸イマチニブが利用可能になる前の加速期CML患者の生存期間中央値は、1年未満であった。 [6]

最新の臨床試験

加速期の慢性骨髄性白血病患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Jiang Q, Xu LP, Liu DH, et al.: Imatinib mesylate versus allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for patients with chronic myelogenous leukemia in the accelerated phase. Blood 117 (11): 3032-40, 2011.[PUBMED Abstract]

  2. Kantarjian H, Talpaz M, O'Brien S, et al.: Survival benefit with imatinib mesylate therapy in patients with accelerated-phase chronic myelogenous leukemia--comparison with historic experience. Cancer 103 (10): 2099-108, 2005.[PUBMED Abstract]

  3. Cortes J, Talpaz M, O'Brien S, et al.: Suppression of cytogenetic clonal evolution with interferon alfa therapy in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol 16 (10): 3279-85, 1998.[PUBMED Abstract]

  4. Kantarjian HM, Keating MJ, Estey EH, et al.: Treatment of advanced stages of Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia with interferon-alpha and low-dose cytarabine. J Clin Oncol 10 (5): 772-8, 1992.[PUBMED Abstract]

  5. Kantarjian HM, Talpaz M, Kontoyiannis D, et al.: Treatment of chronic myelogenous leukemia in accelerated and blastic phases with daunorubicin, high-dose cytarabine, and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. J Clin Oncol 10 (3): 398-405, 1992.[PUBMED Abstract]

  6. O'Dwyer ME, Mauro MJ, Kurilik G, et al.: The impact of clonal evolution on response to imatinib mesylate (STI571) in accelerated phase CML. Blood 100 (5): 1628-33, 2002.[PUBMED Abstract]

 | 

急性転化期のCML

急性転化期CMLに対する治療法の選択肢

  1. メシル酸イマチニブダサチニブ、およびニロチニブは、骨髄性急性転化を来した患者、およびリンパ性急性転化またはフィラデルフィア染色体陽性の急性リンパ芽球性白血病の患者において活性が明らかになっている。 [1] [2] 2件のメシル酸イマチニブ試験および1件のダサチニブ試験では、急性転化期の慢性骨髄性白血病(CML)患者が計518人含まれ、血液学的奏効率が42~55%、主要な細胞遺伝学的奏効率が16~25%であったことが確認されているが、2年推定生存率は28%を下回っている。 [2] [3] [4] [証拠レベル:3iiiA]臨床試験ではメシル酸イマチニブを他の薬物と併用して急性転化期のCML患者の予後を改善する方法を探索する。 [5]
  2. アントラサイクリンを併用するまたは併用しないビンクリスチンプレドニゾンは、(末端デオキシヌクレオチジル転移酵素陽性細胞を有し、リンパ芽球様幼若化を示す患者の約25%に対する)別の治療法選択肢である。 [6] [7]
  3. このような患者では、同種骨髄移植(BMT)が実施できるとすれば、これは唯一治癒が期待できるアプローチである。同種BMTは、第2慢性期へと誘導された患者にさらに有効である。
  4. 症状緩和療法としてのヒドロキシ尿素。
  5. 高用量のシタラビン。 [8]

最新の臨床試験

急性転化期の慢性骨髄性白血病患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Druker BJ, Sawyers CL, Kantarjian H, et al.: Activity of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in the blast crisis of chronic myeloid leukemia and acute lymphoblastic leukemia with the Philadelphia chromosome. N Engl J Med 344 (14): 1038-42, 2001.[PUBMED Abstract]

  2. Saglio G, Hochhaus A, Goh YT, et al.: Dasatinib in imatinib-resistant or imatinib-intolerant chronic myeloid leukemia in blast phase after 2 years of follow-up in a phase 3 study: efficacy and tolerability of 140 milligrams once daily and 70 milligrams twice daily. Cancer 116 (16): 3852-61, 2010.[PUBMED Abstract]

  3. Kantarjian HM, Cortes J, O'Brien S, et al.: Imatinib mesylate (STI571) therapy for Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in blast phase. Blood 99 (10): 3547-53, 2002.[PUBMED Abstract]

  4. Sawyers CL, Hochhaus A, Feldman E, et al.: Imatinib induces hematologic and cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in myeloid blast crisis: results of a phase II study. Blood 99 (10): 3530-9, 2002.[PUBMED Abstract]

  5. Fruehauf S, Topaly J, Buss EC, et al.: Imatinib combined with mitoxantrone/etoposide and cytarabine is an effective induction therapy for patients with chronic myeloid leukemia in myeloid blast crisis. Cancer 109 (8): 1543-9, 2007.[PUBMED Abstract]

  6. Preti HA, O'Brien S, Giralt S, et al.: Philadelphia-chromosome-positive adult acute lymphocytic leukemia: characteristics, treatment results, and prognosis in 41 patients. Am J Med 97 (1): 60-5, 1994.[PUBMED Abstract]

  7. Walters RS, Kantarjian HM, Keating MJ, et al.: Therapy of lymphoid and undifferentiated chronic myelogenous leukemia in blast crisis with continuous vincristine and adriamycin infusions plus high-dose decadron. Cancer 60 (8): 1708-12, 1987.[PUBMED Abstract]

  8. Kantarjian HM, Talpaz M, Kontoyiannis D, et al.: Treatment of chronic myelogenous leukemia in accelerated and blastic phases with daunorubicin, high-dose cytarabine, and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. J Clin Oncol 10 (3): 398-405, 1992.[PUBMED Abstract]

 | 

再燃したCML

明らかな失敗は、以前に定義されているように血液学的寛解が認められないこと、または加速期あるいは急性転化期の慢性骨髄性白血病(CML)への進行と定義されている。逆転写ポリメラーゼ連鎖反応でBCR/ABLレベルが定量的に一貫して上昇している場合は、疾患の再燃が示唆される。メシル酸イマチニブを初めて使用している場合には、3ヵ月までに血液学的完全寛解が認められない、6ヵ月までに細胞遺伝学的反応が認められない、または12ヵ月までに主要な細胞遺伝学的反応が認められないときに相対的失敗または不十分な反応の指定が提案されている。 [1] [2] ニロチニブおよびダサチニブは数ヵ月以内に非常に高い細胞遺伝学的完全奏効率および主な分子的奏効率をもたらすため、反応性について新たなベンチマークが必要となっている。 [3] これらの研究者らは、3ヵ月までに細胞遺伝学的完全奏効が得られれば至適奏効と定義すべきであると提案している。 [4]

治療失敗または最適以下の反応しか得られない場合、患者はBCR/ABLキナーゼドメインの突然変異解析を受けて、新たなチロシンキナーゼ阻害薬または同種移植による治療の指針に役立てるべきである。 [5] [6] チロシンキナーゼ領域に突然変異があるとメシル酸イマチニブに対し抵抗性を示すことがある;こうした状況において、ダサチニブニロチニブ、またはボスチニブなどの代替阻害薬、より高用量のメシル酸イマチニブ、および同種幹細胞移植(SCT)が研究されている。 [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] 特に、T315I変異は、イマチニブダサチニブニロチニブ、ボスチニブに明らかな抵抗性を示す。449人の患者を対象にした第II相研究において、T315I変異を有する患者129人の60%が経口チロシンキナーゼ阻害薬の1つであるponatinibに分子的奏効を示した。 [20] [証拠レベル:3iiiDiv]ponatinibはまた、既に多くの治療を受けている治療抵抗性CMLや、加速期または急性転化期CML患者の1/3において活性を有する。 [20]

いくつかのチロシンキナーゼ阻害薬に抵抗性の患者に対しては、オマセタキシン・メペサクシネート(BCR/ABLとは独立した活性を有するセファロタキシンの一種で、かつてはホモハリングトニンとして知られていた)による患者46人の小規模な第II相研究で、血液学的奏効率が67%、無増悪生存期間中央値が7ヵ月であったことが示されている。 [21] [証拠レベル:3iiiDiv]

骨髄移植のドナーからフェレーシスで採取したバフィーコート白血球または単離T細胞の輸注により、同種移植後に再燃した患者のうち50%を超える患者に長期寛解が得られている。 [22] [23] この治療の効力は、移植片対白血病の免疫学的効果の結果であると考えられる。再燃が細胞遺伝学的検査または分子検査によってのみ確認できる患者にはこの治療は最も有効であり、かつ重大な移植片対宿主病と関連している。同種SCTから再燃した後にインターフェロンアルファに反応を示す患者もいる。 [24] ほとんどの患者は、メシル酸イマチニブに反応し、細胞遺伝学的および分子的反応は持続性(1年超)である。(これらの患者は、以前にイマチニブを受けていなかった。) [25] [26] [27]

最新の臨床試験

再燃した慢性骨髄性白血病患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Baccarani M, Saglio G, Goldman J, et al.: Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 108 (6): 1809-20, 2006.[PUBMED Abstract]

  2. Marin D, Milojkovic D, Olavarria E, et al.: European LeukemiaNet criteria for failure or suboptimal response reliably identify patients with CML in early chronic phase treated with imatinib whose eventual outcome is poor. Blood 112 (12): 4437-44, 2008.[PUBMED Abstract]

  3. Jabbour E, Kantarjian HM, O'Brien S, et al.: Front-line therapy with second-generation tyrosine kinase inhibitors in patients with early chronic phase chronic myeloid leukemia: what is the optimal response? J Clin Oncol 29 (32): 4260-5, 2011.[PUBMED Abstract]

  4. Jain P, Kantarjian H, Nazha A, et al.: Early responses predict better outcomes in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia: results with four tyrosine kinase inhibitor modalities. Blood 121 (24): 4867-74, 2013.[PUBMED Abstract]

  5. Soverini S, Hochhaus A, Nicolini FE, et al.: BCR-ABL kinase domain mutation analysis in chronic myeloid leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors: recommendations from an expert panel on behalf of European LeukemiaNet. Blood 118 (5): 1208-15, 2011.[PUBMED Abstract]

  6. Parker WT, Lawrence RM, Ho M, et al.: Sensitive detection of BCR-ABL1 mutations in patients with chronic myeloid leukemia after imatinib resistance is predictive of outcome during subsequent therapy. J Clin Oncol 29 (32): 4250-9, 2011.[PUBMED Abstract]

  7. Jabbour E, Cortes J, Kantarjian HM, et al.: Allogeneic stem cell transplantation for patients with chronic myeloid leukemia and acute lymphocytic leukemia after Bcr-Abl kinase mutation-related imatinib failure. Blood 108 (4): 1421-3, 2006.[PUBMED Abstract]

  8. le Coutre PD, Giles FJ, Hochhaus A, et al.: Nilotinib in patients with Ph+ chronic myeloid leukemia in accelerated phase following imatinib resistance or intolerance: 24-month follow-up results. Leukemia 26 (6): 1189-94, 2012.[PUBMED Abstract]

  9. Hochhaus A, Baccarani M, Deininger M, et al.: Dasatinib induces durable cytogenetic responses in patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase with resistance or intolerance to imatinib. Leukemia 22 (6): 1200-6, 2008.[PUBMED Abstract]

  10. Guilhot F, Apperley J, Kim DW, et al.: Dasatinib induces significant hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or -intolerant chronic myeloid leukemia in accelerated phase. Blood 109 (10): 4143-50, 2007.[PUBMED Abstract]

  11. Kantarjian HM, Giles FJ, Bhalla KN, et al.: Nilotinib is effective in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase after imatinib resistance or intolerance: 24-month follow-up results. Blood 117 (4): 1141-5, 2011.[PUBMED Abstract]

  12. Kantarjian H, Cortes J, Kim DW, et al.: Phase 3 study of dasatinib 140 mg once daily versus 70 mg twice daily in patients with chronic myeloid leukemia in accelerated phase resistant or intolerant to imatinib: 15-month median follow-up. Blood 113 (25): 6322-9, 2009.[PUBMED Abstract]

  13. Jabbour E, Jones D, Kantarjian HM, et al.: Long-term outcome of patients with chronic myeloid leukemia treated with second-generation tyrosine kinase inhibitors after imatinib failure is predicted by the in vitro sensitivity of BCR-ABL kinase domain mutations. Blood 114 (10): 2037-43, 2009.[PUBMED Abstract]

  14. Apperley JF, Cortes JE, Kim DW, et al.: Dasatinib in the treatment of chronic myeloid leukemia in accelerated phase after imatinib failure: the START a trial. J Clin Oncol 27 (21): 3472-9, 2009.[PUBMED Abstract]

  15. Hughes T, Saglio G, Branford S, et al.: Impact of baseline BCR-ABL mutations on response to nilotinib in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase. J Clin Oncol 27 (25): 4204-10, 2009.[PUBMED Abstract]

  16. Kantarjian H, Pasquini R, Lévy V, et al.: Dasatinib or high-dose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia resistant to imatinib at a dose of 400 to 600 milligrams daily: two-year follow-up of a randomized phase 2 study (START-R). Cancer 115 (18): 4136-47, 2009.[PUBMED Abstract]

  17. Saglio G, Hochhaus A, Goh YT, et al.: Dasatinib in imatinib-resistant or imatinib-intolerant chronic myeloid leukemia in blast phase after 2 years of follow-up in a phase 3 study: efficacy and tolerability of 140 milligrams once daily and 70 milligrams twice daily. Cancer 116 (16): 3852-61, 2010.[PUBMED Abstract]

  18. Cortes JE, Kantarjian HM, Brümmendorf TH, et al.: Safety and efficacy of bosutinib (SKI-606) in chronic phase Philadelphia chromosome-positive chronic myeloid leukemia patients with resistance or intolerance to imatinib. Blood 118 (17): 4567-76, 2011.[PUBMED Abstract]

  19. Khoury HJ, Cortes JE, Kantarjian HM, et al.: Bosutinib is active in chronic phase chronic myeloid leukemia after imatinib and dasatinib and/or nilotinib therapy failure. Blood 119 (15): 3403-12, 2012.[PUBMED Abstract]

  20. Cortes JE, Kim DW, Pinilla-Ibarz J, et al.: A phase 2 trial of ponatinib in Philadelphia chromosome-positive leukemias. N Engl J Med 369 (19): 1783-96, 2013.[PUBMED Abstract]

  21. Cortes J, Digumarti R, Parikh PM, et al.: Phase 2 study of subcutaneous omacetaxine mepesuccinate for chronic-phase chronic myeloid leukemia patients resistant to or intolerant of tyrosine kinase inhibitors. Am J Hematol 88 (5): 350-4, 2013.[PUBMED Abstract]

  22. Kaeda J, O'Shea D, Szydlo RM, et al.: Serial measurement of BCR-ABL transcripts in the peripheral blood after allogeneic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia: an attempt to define patients who may not require further therapy. Blood 107 (10): 4171-6, 2006.[PUBMED Abstract]

  23. Dazzi F, Szydlo RM, Craddock C, et al.: Comparison of single-dose and escalating-dose regimens of donor lymphocyte infusion for relapse after allografting for chronic myeloid leukemia. Blood 95 (1): 67-71, 2000.[PUBMED Abstract]

  24. Pigneux A, Devergie A, Pochitaloff M, et al.: Recombinant alpha-interferon as treatment for chronic myelogenous leukemia in relapse after allogeneic bone marrow transplantation: a report from the Société Française de Greffe de Moelle. Bone Marrow Transplant 15 (6): 819-24, 1995.[PUBMED Abstract]

  25. Olavarria E, Ottmann OG, Deininger M, et al.: Response to imatinib in patients who relapse after allogeneic stem cell transplantation for chronic myeloid leukemia. Leukemia 17 (9): 1707-12, 2003.[PUBMED Abstract]

  26. Kantarjian HM, O'Brien S, Cortes JE, et al.: Imatinib mesylate therapy for relapse after allogeneic stem cell transplantation for chronic myelogenous leukemia. Blood 100 (5): 1590-5, 2002.[PUBMED Abstract]

  27. Hess G, Bunjes D, Siegert W, et al.: Sustained complete molecular remissions after treatment with imatinib-mesylate in patients with failure after allogeneic stem cell transplantation for chronic myelogenous leukemia: results of a prospective phase II open-label multicenter study. J Clin Oncol 23 (30): 7583-93, 2005.[PUBMED Abstract]

 | 

CMLに関する重要な参考文献

以下の参考文献は、PDQ Adult Treatment Editorial Boardのメンバーにより、慢性骨髄性白血病(CML)の治療の分野において意義があることが確認されている。この一覧は、CMLに関する現在の知見がまとめられており治療法の選択肢を決定する上で有用である重要な研究を読者に示すために提供されている。各参考文献の後には、その参考文献が引用されている本要約内のセクションが示されている。


  • Druker BJ, Guilhot F, O'Brien SG, et al.: Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia.N Engl J Med 355 (23): 2408-17, 2006.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Hughes TP, Saglio G, Kantarjian HM, et al.: Early molecular response predicts outcomes in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with frontline nilotinib or imatinib.Blood 123 (9): 1353-60, 2014.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Jabbour E, Kantarjian HM, Saglio G, et al.: Early response with dasatinib or imatinib in chronic myeloid leukemia: 3-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION).Blood 123 (4): 494-500, 2014.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Jain P, Kantarjian H, Nazha A, et al.: Early responses predict better outcomes in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia: results with four tyrosine kinase inhibitor modalities.Blood 121 (24): 4867-74, 2013.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Kantarjian HM, Hochhaus A, Saglio G, et al.: Nilotinib versus imatinib for the treatment of patients with newly diagnosed chronic phase, Philadelphia chromosome-positive, chronic myeloid leukaemia: 24-month minimum follow-up of the phase 3 randomised ENESTnd trial.Lancet Oncol 12 (9): 841-51, 2011.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Kantarjian HM, Shah NP, Cortes JE, et al.: Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION).Blood 119 (5): 1123-9, 2012.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Mahon FX, Réa D, Guilhot J, et al.: Discontinuation of imatinib in patients with chronic myeloid leukaemia who have maintained complete molecular remission for at least 2 years: the prospective, multicentre Stop Imatinib (STIM) trial.Lancet Oncol 11 (11): 1029-35, 2010.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



  • Rousselot P, Charbonnier A, Cony-Makhoul P, et al.: Loss of major molecular response as a trigger for restarting tyrosine kinase inhibitor therapy in patients with chronic-phase chronic myelogenous leukemia who have stopped imatinib after durable undetectable disease.J Clin Oncol 32 (5): 424-30, 2014.[PUBMED Abstract]

    引用箇所:



 | 

本要約の変更点(01/20/2017)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

慢性骨髄性白血病(CML)に関する一般情報

新規症例数および死亡数の推定値に関する統計が2017年度用に更新された(引用、参考文献1としてAmerican Cancer Society)。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

 | 

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、慢性骨髄性白血病の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

慢性骨髄性白血病の治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Chronic Myelogenous Leukemia Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/cml-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389354]

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

     |