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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

小細胞肺がんの治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2017-01-20
    翻訳更新日 : 2017-04-17

Small Cell Lung Cancer (PDQ®): Treatment PDQ Adult Treatment Editorial Board

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小細胞肺がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

小細胞肺がん

小細胞肺がん(SCLC)に関する一般情報

SCLCは、気管支原性がんの約15%を占める。

SCLC患者の約30%は、診断時に原発巣と同側の胸郭、縦隔、または鎖骨上リンパ節に限局する腫瘍を認める。これらの患者は、限局型疾患(LD)を有するものとして指定される。 [1] 腫瘍が鎖骨上窩リンパ節を越えて拡がっている患者は進展型疾患(ED)と呼ばれる。

SCLCは、肺がんの他の細胞型に比べて化学療法および放射線療法に対する反応性が高い;しかしながら、SCLCは診断時までに広範囲に播種する傾向が強いため、治癒の達成は困難である。

発生率および死亡率

米国におけるSCLCの全発生率および死亡率は、過去20~30年間で減少している。 [2]

米国において、2017年に推定される肺がん(小細胞肺がん[SCLC]および非小細胞肺がん[NSCLC]を合わせて)の新規症例数および死亡数: [3]


  • 新規症例数:222,500。

  • 死亡数:155,870。

危険因子

加齢はほとんどのがんの最も重要な危険因子である。肺がんに対する他の危険因子には以下のものがある:


  • 現在または以前のタバコ:紙巻きタバコ、パイプ、および葉巻の使用。 [4]

  • 受動喫煙における発がん物質への曝露。 [5] [6]

  • アスベスト、ヒ素、クロム、ベリリウム、ニッケルなどの物質への職業曝露。 [7]

  • 以下のいずれかによる放射線曝露:
      乳房または胸部への放射線療法。 [8]
      家または職場でのラドン曝露。 [9]
      コンピュータ断層撮影(CT)スキャンなどの医療用画像検査。 [10]
      原子爆弾の放射線。 [11]

  • 大気汚染地域での居住。 [12] [13] [14]

  • 肺がんの家族歴。 [15]

  • ヒト免疫不全ウイルス感染。 [16]

  • 重度喫煙者におけるベータカロチンサプリメント。 [17] [18]

臨床的特徴

肺がんは症状が現れて明らかになることもあれば、胸部画像検査で偶発的に発見されることもある。症状および徴候は、原発巣の局所浸潤部位、または隣接する胸郭の臓器への圧迫や遠隔転移、腫瘍随伴現象の結果として現れる。診察時の最も一般的な症状は、悪化し続ける咳嗽、息切れ、および呼吸困難である。この他の主症状には以下のものがある:


  • 胸痛。

  • 嗄声。

  • 倦怠感。

  • 食欲不振。

  • 体重減少。

  • 喀血。

症状は局所浸潤または、食道に浸潤して嚥下困難を引き起こす圧迫、喉頭神経に浸潤して嗄声を引き起こす圧迫、上大静脈に浸潤して顔面浮腫および頭頸部の皮下静脈の膨満を引き起こす圧迫など、隣接する胸郭の臓器への圧迫の結果として現れる。遠隔転移による症状も認められることがあり、脳転移による神経学的欠損や性格の変化、骨転移による疼痛が挙げられる。

SCLC患者はまれに、以下の腫瘍随伴症候群の1つによって症状および徴候を呈することがある:


  • 抗利尿ホルモン不適合分泌症候群。

  • 副腎皮質刺激ホルモン分泌によるクッシング症候群。

  • 傍腫瘍性小脳変性症。

  • Lambert-Eaton筋無力症候群。 [2]

身体診察により、鎖骨上リンパ節腫大、胸水または肺葉虚脱、器質化肺炎、関連疾患(慢性閉塞性肺疾患など)の徴候が確認されることがある。

診断

患者に対する治療法の選択は、組織像、病期、患者の全般的な健康状態および併存疾患により決定される。SCLCが疑われる患者の診察では、診断の確定と病変の範囲の決定に焦点が当てられる。

がんの存在の判定に用いられる手技には以下のものがある:


  • 組織像。

  • 身体診察。

  • ルーチンの臨床検査評価。

  • 胸部X線検査。

  • 造影剤を注入する胸部コンピュータ断層撮影スキャン。

  • 生検。

肺がんの治療を開始する前に、肺がんについての経験豊富な病理医が病理材料を十分調べる必要がある。このことは、化学療法によく反応し、一般的に外科的に治療されない小細胞肺がん(SCLC)は、顕微鏡検査で非小細胞肺がん(NSCLC)と混同されることがあるため、必要不可欠である。 [19] 免疫組織化学および電子顕微鏡検査は診断および亜型分類に有用な技術であるが、ほとんどの肺腫瘍は光学顕微鏡の基準で分類可能である。

(病期分類に用いられる検査および手技に関する詳しい情報については、本要約のSCLCの病期情報のセクションの病期評価のサブセクションを参照のこと。)

予後および生存率

この25年間で診断および治療法は進歩を遂げたが、病期に関係なくSCLC患者の現在の予後は、満足の行くものではない。SCLCは、治療を行わなければ肺がんの中で最も侵攻性の臨床経過をとり、診断後の生存期間中央値はわずか2~4ヵ月である。SCLCの全患者集団の約10%は、ほとんどの再燃が起こる期間である治療開始後2年間に無病を維持する。しかし、このような患者にも肺がん(小細胞肺がんおよび非小細胞肺がんの両方)で死亡するリスクがある。 [20] 5年全生存率は5~10%である。 [1] [20] [21] [22]

SCLCの重要な予後因子は病変の範囲である。LD患者はED患者よりも予後良好である。LD患者では、現在行われている治療法によって16~24ヵ月の生存期間中央値および14%の5年生存率が報告されている。 [1] [21] [23] [24] LDと診断された喫煙患者には、喫煙の継続により生存率が損なわれる可能性があるため、集学的治療を受ける前に禁煙するよう勧めるべきである。 [25]

LD患者では集学的治療により長期生存の改善が示されている。 [24] [26] [証拠レベル:1iiA]長期生存者は手術または化学療法のいずれか単独を受けた患者で報告されているが、胸部放射線療法(TRT)と併用する化学療法が標準治療と考えられている。 [27] TRTの追加によって絶対生存率は、化学療法単独よりも約5%増加する。 [26] [28] 化学療法との関係におけるTRTの最適な時期が複数の試験およびメタアナリシスで評価されており、早期TRTのわずかな有益性を示唆する証拠が優位である。 [1] [29] [30] [証拠レベル:1iiA]

ED患者では、現在利用できる治療法による生存期間中央値が6~12ヵ月であると報告されているが、長期無病生存はまれである。

LDにおける化学放射線療法またはEDにおける化学療法により完全奏効または非常に良好な部分奏効が得られたパフォーマンスステータスが良好な患者における予防的頭蓋照射によって中枢神経系再発が防止され、生存を改善できる。 [31] [32] [証拠レベル:1iiA]

胸部照射もまた、これらの患者の長期治療成績を改善しうる。 [33]

このタイプのがんのすべての患者は、診断を受けた時点で臨床試験への参加を検討されることが適切である。現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。


参考文献
  1. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993.[PUBMED Abstract]

  2. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al.: Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol 24 (28): 4539-44, 2006.[PUBMED Abstract]

  3. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2017. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2017. Available online. Last accessed January 13, 2017.[PUBMED Abstract]

  4. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM, et al.: Epidemiology of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 132 (3 Suppl): 29S-55S, 2007.[PUBMED Abstract]

  5. Tulunay OE, Hecht SS, Carmella SG, et al.: Urinary metabolites of a tobacco-specific lung carcinogen in nonsmoking hospitality workers. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 14 (5): 1283-6, 2005.[PUBMED Abstract]

  6. Anderson KE, Kliris J, Murphy L, et al.: Metabolites of a tobacco-specific lung carcinogen in nonsmoking casino patrons. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12 (12): 1544-6, 2003.[PUBMED Abstract]

  7. Straif K, Benbrahim-Tallaa L, Baan R, et al.: A review of human carcinogens--part C: metals, arsenic, dusts, and fibres. Lancet Oncol 10 (5): 453-4, 2009.[PUBMED Abstract]

  8. Friedman DL, Whitton J, Leisenring W, et al.: Subsequent neoplasms in 5-year survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor Study. J Natl Cancer Inst 102 (14): 1083-95, 2010.[PUBMED Abstract]

  9. Gray A, Read S, McGale P, et al.: Lung cancer deaths from indoor radon and the cost effectiveness and potential of policies to reduce them. BMJ 338: a3110, 2009.[PUBMED Abstract]

  10. Berrington de González A, Kim KP, Berg CD: Low-dose lung computed tomography screening before age 55: estimates of the mortality reduction required to outweigh the radiation-induced cancer risk. J Med Screen 15 (3): 153-8, 2008.[PUBMED Abstract]

  11. Shimizu Y, Kato H, Schull WJ: Studies of the mortality of A-bomb survivors. 9. Mortality, 1950-1985: Part 2. Cancer mortality based on the recently revised doses (DS86). Radiat Res 121 (2): 120-41, 1990.[PUBMED Abstract]

  12. Katanoda K, Sobue T, Satoh H, et al.: An association between long-term exposure to ambient air pollution and mortality from lung cancer and respiratory diseases in Japan. J Epidemiol 21 (2): 132-43, 2011.[PUBMED Abstract]

  13. Cao J, Yang C, Li J, et al.: Association between long-term exposure to outdoor air pollution and mortality in China: a cohort study. J Hazard Mater 186 (2-3): 1594-600, 2011.[PUBMED Abstract]

  14. Hales S, Blakely T, Woodward A: Air pollution and mortality in New Zealand: cohort study. J Epidemiol Community Health 66 (5): 468-73, 2012.[PUBMED Abstract]

  15. Lissowska J, Foretova L, Dabek J, et al.: Family history and lung cancer risk: international multicentre case-control study in Eastern and Central Europe and meta-analyses. Cancer Causes Control 21 (7): 1091-104, 2010.[PUBMED Abstract]

  16. Shiels MS, Cole SR, Kirk GD, et al.: A meta-analysis of the incidence of non-AIDS cancers in HIV-infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr 52 (5): 611-22, 2009.[PUBMED Abstract]

  17. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 330 (15): 1029-35, 1994.[PUBMED Abstract]

  18. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al.: Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 334 (18): 1150-5, 1996.[PUBMED Abstract]

  19. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.[PUBMED Abstract]

  20. Johnson BE, Grayson J, Makuch RW, et al.: Ten-year survival of patients with small-cell lung cancer treated with combination chemotherapy with or without irradiation. J Clin Oncol 8 (3): 396-401, 1990.[PUBMED Abstract]

  21. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77 (9): 1947-55, 1996.[PUBMED Abstract]

  22. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years--an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clin Oncol 13 (5): 1215-20, 1995.[PUBMED Abstract]

  23. Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al.: Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 340 (4): 265-71, 1999.[PUBMED Abstract]

  24. Jänne PA, Freidlin B, Saxman S, et al.: Twenty-five years of clinical research for patients with limited-stage small cell lung carcinoma in North America. Cancer 95 (7): 1528-38, 2002.[PUBMED Abstract]

  25. Videtic GM, Stitt LW, Dar AR, et al.: Continued cigarette smoking by patients receiving concurrent chemoradiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer is associated with decreased survival. J Clin Oncol 21 (8): 1544-9, 2003.[PUBMED Abstract]

  26. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327 (23): 1618-24, 1992.[PUBMED Abstract]

  27. Chandra V, Allen MS, Nichols FC 3rd, et al.: The role of pulmonary resection in small cell lung cancer. Mayo Clin Proc 81 (5): 619-24, 2006.[PUBMED Abstract]

  28. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992.[PUBMED Abstract]

  29. Perry MC, Eaton WL, Propert KJ, et al.: Chemotherapy with or without radiation therapy in limited small-cell carcinoma of the lung. N Engl J Med 316 (15): 912-8, 1987.[PUBMED Abstract]

  30. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al.: Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 20 (14): 3054-60, 2002.[PUBMED Abstract]

  31. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al.: Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341 (7): 476-84, 1999.[PUBMED Abstract]

  32. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al.: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (7): 664-72, 2007.[PUBMED Abstract]

  33. Slotman BJ, van Tinteren H, Praag JO, et al.: Use of thoracic radiotherapy for extensive stage small-cell lung cancer: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet 385 (9962): 36-42, 2015.[PUBMED Abstract]

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SCLCの細胞分類

小細胞肺がん(SCLC)患者の治療を開始する前に、肺がんについての経験豊富な病理医が病理材料を十分調べる必要がある。

病理学的分類

SCLC亜型の現在の分類には以下のものがある: [1]


  • 小細胞がん。

  • 混合型小細胞がん(すなわち、SCLCと腫瘍性扁平上皮および/または腺様成分の混合)。

神経内分泌細胞から生じるSCLCは、肺神経内分泌がんの中でも極端の一方を構成する。

神経内分泌腫瘍には以下のものがある:


  • 低悪性度定型的カルチノイド。

  • 中等度悪性度非定型的カルチノイド。

  • 大細胞神経内分泌がん(LCNEC)、SCLCなどの高悪性度神経内分泌腫瘍。

臨床像、治療法、および疫学における相違から、これらの腫瘍は改訂された世界保健機関(WHO)分類では別個に分類されている。混合型小細胞/大細胞がんと呼ばれるSCLCの異型は、この改訂WHO分類には保持されなかった。代わりに、SCLCは現在では、腫瘍容積の少なくとも10%が、関連した非小細胞成分で構成される場合に混合型SCLC(SCLC combined)という1種類のみの変異型で記述される。

SCLCは、以下のような形態学的特徴を有する小細胞の増殖として現れる: [2]


  • わずかな細胞質。

  • 不明瞭な境界。

  • 「白と黒が入り混じった」細顆粒状のクロマチン。

  • 核小体は存在しないか、目立たない。

  • 頻繁な核成形(nuclear molding)。

  • 高い分裂像数。

混合型小細胞がんでは、小細胞と大細胞または他の非小細胞成分とが混ざりあっている。少なくとも10%のSCLCを示す症例はすべて混合型SCLCとして診断され、SCLCは純粋なSCLC組織学を有する腫瘍に限定される。LCNECと関連するSCLCは、LCNECを伴う混合型SCLC(SCLC combined with LCNEC)として診断される。

ほぼすべてのSCLCが、ケラチン、甲状腺転写因子1、および上皮膜抗原に対して免疫反応性を示す。神経内分泌分化および神経分化により、ドーパ脱炭酸酵素、カルシトニン、ニューロン特異的エノラーゼ、クロモグラニンA、CD56(nucleosomal histone kinase 1または神経細胞接着因子としても知られる)、ガストリン放出ペプチド、およびインスリン様成長因子1が発現する。約75%のSCLCで1つ以上の神経内分泌分化マーカーがみられる。 [3]

非小細胞肺がん患者では前浸潤性および非浸潤性悪性変化が頻繁にみられるが、これらの所見はSCLC患者ではまれである。 [4]


参考文献
  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999.[PUBMED Abstract]

  2. Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al.: The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J 18 (6): 1059-68, 2001.[PUBMED Abstract]

  3. Guinee DG Jr, Fishback NF, Koss MN, et al.: The spectrum of immunohistochemical staining of small-cell lung carcinoma in specimens from transbronchial and open-lung biopsies. Am J Clin Pathol 102 (4): 406-14, 1994.[PUBMED Abstract]

  4. Kumar V, Abbas A, Fausto N, eds.: Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Inc, 2005.[PUBMED Abstract]

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SCLCの病期情報

病期分類システム

小細胞肺がん(SCLC)について、いくつかの病期分類システムが提唱されている。これらの病期分類システムには以下のものがある:


  • 米国がん合同委員会(American Joint Committee on Cancer:AJCC)の腫瘍、リンパ節、転移(TNM)分類。 [1]

  • Veterans Administration Lung Study Group(VALG)の分類。 [2]

  • International Association for the Study of Lung Cancer(IASLC)の分類。 [3]

限局型疾患

この用語の一般的に受け入れられている定義はない。限局型(LD)SCLCは、放射線療法のportの許容範囲内である原発巣と同側の胸郭、縦隔、または鎖骨上リンパ節に限局する。

胸水、大きな肺腫瘍、対側鎖骨上リンパ節転移などのある患者は、グループによってLDに入ることもあれば、除外されることもある。

進展型疾患

進展型(ED) SCLCは鎖骨上部を越えて拡がっており、あまりに広範なためLDの定義に含めることができない。遠隔転移(M1)を認める患者は常にEDを有すると考えられる。 [3] [4]

IASLC-AJCC TNM病期分類システム

AJCC TNM分類はLDを、T3-4(許容できる照射野内に収まらない多発性肺結節が認められるため)を除くすべてのT、すべてのN、M0と定義している。 [1] これはTNM病期のI期~IIIB期に相当する。進展型疾患は遠隔転移(M1)を伴うTNM病期でIV期(悪性胸水を含む)である。 [3] [4]

IASLCにより、肺がんに対してAJCC TNM病期分類システム第6版を用いるSCLC向けの臨床でのTNM病期分類システムが分析された。臨床病期がI期およびII期の患者の生存は、N2またはN3転移を伴うIII期患者の生存と有意に異なる。 [3] 胸水を認める患者は、LDおよび血行性転移を認めるED間の中間的な予後を有し、M1疾患(つまりED)と分類される。TNM分類の適用によって、患者の管理方法が変わるわけではない;しかしながら、分析からLDの臨床試験では正確なTNM病期分類および層別化が重要であることが示唆されている。 [3]

病期評価

SCLCに対する病期決定の手順は、遠隔転移のある患者と腫瘍が胸部に限局する患者とを区別するために重要である。初回診断時に、SCLC患者の約2/3は転移の臨床的証拠を有する;残りの患者のほとんどが肺門、縦隔、およびときに鎖骨上領域のリンパ節に広範な転移の臨床的証拠を有する。

がんの病期決定により、予後の査定が可能になり、特にLD患者に対する化学療法に胸部放射線療法または外科的切除が加えられるときに治療法を決定できる。EDが確定した場合には、個々の患者に固有の徴候および症状に応じてさらなる評価を個別に行うべきである。標準的な病期決定手順は以下の通りである:


  • 徹底的な身体診察。

  • ルーチンの血球算定および血清化学検査。

  • 胸部および上腹部のコンピュータ断層撮影(CT)スキャン。

  • 放射線核種骨スキャン。

  • 脳磁気共鳴画像法スキャンまたはCTスキャン。

  • 結果によって治療が変更される一部の患者における骨髄穿刺または生検。

ポジトロン放射断層撮影(PET)の役割は今もなお研究段階にある。SCLCでは原発部位および転移部位にフッ化デオキシグルコース(FDG)の集積が認められる。PETでは、患者の病期のアップステージおよびダウンステージと新たなリンパ節転移部位が同定されることにより放射線照射野が変更されるため、化学療法に胸部放射線療法を追加する潜在的な候補であるSCLC患者の病期分類にPETが用いられることがある。

証拠(FDG-PET):

  1. LD SCLCまたはED SCLC患者120人を対象にした1件の研究では、10人の患者で病期が上がり、3人の患者で病期が下がった。 [5] PETは、脳以外の遠隔転移についてCTスキャンよりも感度および特異度が高かった。
  2. 従来の病期分類でLDとされた24人の患者の小規模シリーズにおいて、2人の患者で病期がEDに引き上げられた。 [2] 疑いもしなかったリンパ節転移が25%の患者で明らかとなり、それにより、これらの患者では放射線療法のプランが変更された。現時点で、PETスキャンの感度、特異度、および陽性または陰性適中率およびPETにより強化された病期分類の正確度は不明である。

参考文献
  1. Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70.[PUBMED Abstract]

  2. Bradley JD, Dehdashti F, Mintun MA, et al.: Positron emission tomography in limited-stage small-cell lung cancer: a prospective study. J Clin Oncol 22 (16): 3248-54, 2004.[PUBMED Abstract]

  3. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al.: The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2 (12): 1067-77, 2007.[PUBMED Abstract]

  4. Ihde D, Souhami B, Comis R, et al.: Small cell lung cancer. Lung Cancer 17 (Suppl 1): S19-21, 1997.[PUBMED Abstract]

  5. Brink I, Schumacher T, Mix M, et al.: Impact of [18F]FDG-PET on the primary staging of small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31 (12): 1614-20, 2004.[PUBMED Abstract]

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SCLCに対する治療法選択肢の概要

化学療法および放射線療法は小細胞肺がん(SCLC)患者の生存を改善することが示されている。

化学療法

化学療法により、限局型疾患(LD)または進展型疾患(ED)の患者の生存は改善するが、治癒は少数の患者でしか得られない。 [1] [2] SCLC患者は遠隔転移を起こす傾向があるため、外科的切除または放射線療法などの局所療法により長期生存が得られることはまれである。 [3] しかしながら、最新の化学療法レジメンを治療プログラムに組み込むことにより、生存期間が延長し、未治療患者に比べ生存期間中央値は少なくとも4~5倍改善する。

プラチナ製剤およびエトポシドの併用は最も広く用いられている標準の化学療法レジメンである。 [4] [5] [6] [証拠レベル:1iiA]プラチナ製剤 vs 非プラチナ製剤の併用、用量強度の増強または投与間隔の短縮、さまざまな化学療法薬の投与方法の変更(例、交互投与または逐次投与)、または維持化学療法から一貫した生存利益は得られていない。 [7] [8] [9] [10] [11] [12] [証拠レベル:1iiA]

放射線療法

SCLCは放射線感受性が非常に高く、胸部放射線療法によりLDおよびED腫瘍を有する患者の生存が改善する。 [13] [14] [15] [16] [証拠レベル:1iiA]予防的頭蓋照射によって中枢神経系再発が防止され、化学放射線療法に反応したパフォーマンスステータスが良好な患者の長期生存が改善される可能性があり [17] [18] [19] [証拠レベル:1iiA]、症状が認められる転移性疾患では緩和が得られる。

限局型疾患、進展型疾患、または再発SCLCの患者に対する治療を表1にまとめている。



治療の進歩にもかかわらず、SCLC患者の大半は最善の治療を受けられても腫瘍によって死亡する。SCLC患者の生存期間の改善の大部分は、最も利用可能でかつ最も受け入れられている治療を改善することを試みた臨床試験によって達成されている。このような試験に患者が登録することは非常に望ましいことである。

現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。


参考文献
  1. Comis RL, Friedland DM, Good BC: Small-cell lung cancer: a perspective on the past and a preview of the future. Oncology (Huntingt) 12 (1 Suppl 2): 44-50, 1998.[PUBMED Abstract]

  2. Agra Y, Pelayo M, Sacristan M, et al.: Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001990, 2003.[PUBMED Abstract]

  3. Prasad US, Naylor AR, Walker WS, et al.: Long term survival after pulmonary resection for small cell carcinoma of the lung. Thorax 44 (10): 784-7, 1989.[PUBMED Abstract]

  4. Johnson BE, Grayson J, Makuch RW, et al.: Ten-year survival of patients with small-cell lung cancer treated with combination chemotherapy with or without irradiation. J Clin Oncol 8 (3): 396-401, 1990.[PUBMED Abstract]

  5. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years--an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clin Oncol 13 (5): 1215-20, 1995.[PUBMED Abstract]

  6. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77 (9): 1947-55, 1996.[PUBMED Abstract]

  7. Ihde DC, Mulshine JL, Kramer BS, et al.: Prospective randomized comparison of high-dose and standard-dose etoposide and cisplatin chemotherapy in patients with extensive-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 12 (10): 2022-34, 1994.[PUBMED Abstract]

  8. Arriagada R, Le Chevalier T, Pignon JP, et al.: Initial chemotherapeutic doses and survival in patients with limited small-cell lung cancer. N Engl J Med 329 (25): 1848-52, 1993.[PUBMED Abstract]

  9. Klasa RJ, Murray N, Coldman AJ: Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lung. J Clin Oncol 9 (3): 499-508, 1991.[PUBMED Abstract]

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  11. Murray N, Livingston RB, Shepherd FA, et al.: Randomized study of CODE versus alternating CAV/EP for extensive-stage small-cell lung cancer: an Intergroup Study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 17 (8): 2300-8, 1999.[PUBMED Abstract]

  12. Amarasena IU, Walters JA, Wood-Baker R, et al.: Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD006849, 2008.[PUBMED Abstract]

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  14. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992.[PUBMED Abstract]

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限局型のSCLCの治療

限局型のSCLC患者に対する標準治療法の選択肢

限局型の小細胞肺がん(SCLC)患者に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある:

  1. 化学療法および放射線療法。
  2. 併用化学療法単独。
  3. 手術とその後の化学療法および化学放射線療法。
  4. 予防的頭蓋照射(PCI)。

化学療法および放射線療法

エトポシドおよびシスプラチンと胸部放射線療法(TRT)とを併用する集学的治療は、限局型(LD) SCLC患者に対して最も広く用いられている治療である。

証拠(集学的治療):

  1. 生存率。

    臨床試験において以下の結果が報告されている:
    1. 複数のプロスペクティブ・ランダム化試験で十分に時間をかけて得られた結果から、集学的治療は化学療法単独と比べて、3年で5%というわずかではあるが有意な生存率の改善をもたらすことが示唆されている。 [1] [2] [3] [証拠レベル:1iiA]
    2. 複数の臨床試験で、生存期間中央値18~24ヵ月、2年生存率40~50%、治療関連死亡率3%未満という結果が一貫して得られている。 [3] [4] [5] [6] [7] [証拠レベル:1iiA]
    3. 以下の治療からは、一貫した生存の有益性はもたらされていない: [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]
      • 用量強度の増強。

      • 投与間隔の短縮。

      • 追加の薬物投与または他の(エトポシドを含まない)プラチナ製剤をベースにした併用レジメンの実施。

      • さまざまな化学療法薬の投与方法の変更。

      • 維持化学療法。

  2. 治療期間。

    LD SCLC患者に対する化学療法の至適治療期間は明確に定義されていないが、薬物投与期間が3~6ヵ月を超えた後は生存率の改善がみられない。ランダム化試験から利用可能な証拠のうち、維持化学療法はLD SCLC患者の生存期間を延長しないことを示す証拠が優勢である。 [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [証拠レベル:1iiA]
  3. 線量および時期。

    TRTの最適な線量および時期については議論の余地が残されている。
    1. TRTの時期について扱った複数の臨床試験およびメタアナリシスが発表され、早期TRT(すなわち、初回または2サイクル目の化学療法実施中に行うTRT)にわずかな有益性を示唆する証拠が優位である。 [3] [4] [5] [6] [8] [9] [15] [17] [18] [19] [20] [証拠レベル:1iiA]
    2. LD SCLCにおけるTRTの開始から完了までの合計期間もまた全生存(OS)に影響しうる。4件の試験の分析において、30日未満で治療が完了した場合は5年生存率の改善と関連した(相対リスク、0.62;95%信頼区間、0.49-0.80;P = 0.0003)。 [20] [証拠レベル:1iiA]
    3. エトポシドシスプラチンを用いるレジメンでは、1日1回と1日2回の両方の胸部照射スケジュールが用いられている。1件のランダム化研究により、1日1回の放射線療法45Gyを5週間にわたって施行するよりも、1日2回の放射線療法を3週間にわたって施行した方が、わずかに生存率が優れていることが示された(5年間で26% vs 16%;P = 0.04)。 [17] [証拠レベル:1iiA]1日2回の治療では食道炎が増大した。1日2回の放射線療法は広く採用されていない。60Gyを超えるより高線量の1日1回の分割照射は実施可能であり、一般的に用いられている;それらの臨床的有益性は第III相試験ではまだ定義されていない。 [21] [22] [23] [24] [25] [証拠レベル:3iiiA]

併用化学療法単独

放射線療法が禁忌の患者は、化学療法単独で治療できる。上大静脈症候群を呈する患者は、症状の重症度に応じて、併用化学療法、放射線療法、またはその両方で直ちに治療される。 [26] [27] (詳しい情報については、心肺症候群に関するPDQ要約を参照のこと。)

手術とその後の化学療法および化学放射線療法

SCLC患者の管理における手術の役割は証明されていない。小規模のケースシリーズおよび集団研究により、病理学的に小さな腫瘍が原発巣である肺あるいは肺と同側肺門リンパ節に限局した非常に限局性の病変を有するごく少数のLD患者において、補助化学療法を併用する外科的切除で良好な治療成績が報告されている。 [28] [29] [30] [31] [32] [証拠レベル:3iiiDii]手術を受け、その後SCLCを診断された患者は一般的に、放射線療法を併用する、または併用しない補助化学療法を受ける。放射線療法と化学療法の併用を受けた患者では、手術の追加による生存の改善は得られない。 [32] [証拠レベル:3iiiDii]ランダム化試験のデータは存在しないため、SCLCの個々の患者の管理における手術の役割は、外科的手技による潜在的な有益性とリスクの両方の観点から検討しなければならない。

証拠(手術の役割):

  1. 化学放射線療法に追加した手術の役割を評価したランダム化研究にはLD SCLC患者328人が登録したが、肺切除の追加によるOSの有益性は認められなかった。 [33] [証拠レベル:1iiA]

PCI

完全寛解を達成した患者には、PCIの施行が考えられる。脳以外でがんを制御できている患者では、治療を開始してから2~3年以内に中枢神経系(CNS)への転移を起こす生命保険数理リスクが60%である。 [32] [34] [35] このような患者の大半は脳のみに再燃し、そしてCNSに再燃した患者のほとんどすべてが、頭蓋内転移により死亡する。PCIの実施により、CNSへの転移を起こすリスクは50%以上低下しうる。 [34]

証拠(PCIの役割):

  1. 完全寛解を示した患者におけるPCIの価値を評価したランダム化試験7件のメタアナリシスでは、PCIを加えることにより、脳再発、無病生存、およびOSの改善が報告された。PCIにより、3年OS率は15%から21%に改善された。 [34] [証拠レベル:1iiA]
  2. 化学放射線療法後に完全寛解を示したLD SCLC患者720人のランダム化研究(RTOG-0212)により、標準線量のPCI(10分割で25Gy)は、より高線量の脳放射線療法と比較して同程度に有効であるとともに毒性が低いことが実証された。 [36]
  3. 例えば、EORTC-22003-08004(NCT00005062)のランダム化試験では、10回の毎日分割で25Gyを超える線量では長期生存が改善されないことが示された。 [36] [37] [38]

神経学的後遺症

複数のレトロスペクティブ研究により、SCLCの長期生存者(治療開始から2年を超える)では、CNS障害の発生率が高いことが示されている。 [32] [35] [39] [40] [41] プロスペクティブ研究では、PCIによる治療を受けた患者は受けていない患者と比べて神経心理学的機能の有意な悪化が認められないことを示している。 [41] SCLC患者の大半は、PCI開始前に神経心理学的異常が認められており、PCI開始後2年間もの間、神経学的状態の感知可能な衰退を認めない。 [41] SCLCの治療を受けた患者は、治療開始から2年以降、神経心理学的機能が低下し続ける。 [39] [40] [41] PCIは知的機能低下の一因となっていないと結論する前に、治療開始してから2年以上経過した患者の神経心理学的検査を追加する必要がある。

高齢患者に対する治療法の選択肢

高齢患者における最適な治療アプローチは依然として不明のままである。1件の集団分析により、年齢が高くなるとパフォーマンスステータスが低下し、併存疾患が増加することが示された。 [42] 高齢患者は、併用化学放射線療法、比較的強力な化学療法、およびPCIで治療されることが少なかった。高齢患者はまた、治療に反応する可能性が低く、生存転帰も不良であった。これは年齢および関連する併存疾患の結果であるのか、または最適な治療を実施できない結果であるのかは不明である。

LD SCLCの高齢患者に特定して実施された第III相試験は報告されていない;しかしながら、70歳以上の患者における治療成績を評価した2件の共同グループ試験について3件の2次分析が発表されている。 [43] [44] [45] 両試験において高齢患者に対する生存転帰は、比較的年齢の低い対応集団と同じであった。高齢患者は比較的年齢の低い患者と比較して、特に血液学的な毒性作用を経験することが多かった。1日1回または1日2回のいずれかの放射線療法を伴うエトポシドシスプラチンの併用を比較したEST-3588試験では治療関連死亡率における有意な増加が認められた(70歳未満の患者の1% vs 70歳以上の患者の10%;P = 0.01)。 [37] これらの第III相試験に登録した高齢患者は一般集団におけるLD SCLC患者を代表していない可能性があるため、高齢患者の一般集団にこれらの結果を外挿する場合は注意が必要である。

臨床評価段階にある治療法の選択肢

LD SCLC患者に対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には以下のものがある:


  • 新薬のレジメン。

  • 原発腫瘍の外科的切除。

  • 新しい放射線療法の治療スケジュールおよび技術(例、照射のタイミング、3次元放射線療法、線量分割)。

最新の臨床試験

現在、参加者を受け入れている限局型の小細胞肺がんについての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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  3. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993.[PUBMED Abstract]

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  37. Le Péchoux C, Laplanche A, Faivre-Finn C, et al.: Clinical neurological outcome and quality of life among patients with limited small-cell cancer treated with two different doses of prophylactic cranial irradiation in the intergroup phase III trial (PCI99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212 and IFCT 99-01). Ann Oncol 22 (5): 1154-63, 2011.[PUBMED Abstract]

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進展型のSCLCの治療

進展型のSCLC患者に対する標準治療法の選択肢

進展型の小細胞肺がん(SCLC)患者に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある:

  1. 併用化学療法。
  2. 放射線療法。
  3. 化学療法に反応する患者に対する胸部放射線療法。
  4. 予防的頭蓋照射(PCI)。

併用化学療法

進展型(ED) SCLC患者では、(限局型[LD] SCLCのように)少なくとも中等度の毒性作用を伴う用量でプラチナ製剤およびエトポシドの2剤併用の化学療法が一般的に行われる。 [1] シスプラチンは有意な毒性作用と関連し、水分補給を必要とするが、これは心血管疾患を有する患者では問題となることがある。カルボプラチンはSCLCに活性を示し、腎機能に応じて投与され、血液学的な毒性作用以外の毒性作用とはあまり関連しない。

これら以外のレジメンは生存転帰がほぼ同じようであるが、試験症例数が少なく、あまり一般に使用されていない。



最新のプログラムで使用される投与量および投与スケジュールでは、ED患者における全奏効率は50~80%、完全奏効率は0~30%である。 [2] [3] [証拠レベル:1iiA]

小細胞肺がんから頭蓋内への転移は、その他の臓器への転移と同じく速やかに化学療法に反応しうる。 [4] [5]

証拠(標準レジメン):

  1. プラチナ製剤非併用と比較したプラチナ製剤併用の役割を評価した2件のメタアナリシスが発表されている。
    • コクラン分析では6ヵ月、12ヵ月、または24ヵ月時生存率における差は確認されなかった。 [6]

    • 1981年から1999年に発表された19試験のメタアナリシスにより、プラチナ製剤を受けていない患者と比較してプラチナ製剤をベースにした化学療法を受けた患者に対して有意な生存の優位性が示された。 [3] [証拠レベル:1iiA]

  2. Hellenic Oncology Groupにより、シスプラチンおよびエトポシドカルボプラチン + エトポシドとを比較した第III相試験が実施された。 [7] 生存期間中央値はシスプラチン群で11.8ヵ月、カルボプラチンで治療された患者で12.5ヵ月であった。 [7] [証拠レベル:1iiA]この差は統計的に有意ではなかったが、この試験はLDまたはED患者における2つの治療レジメンの同等性を証明するほど十分な検出力をもたなかった。

証拠(他の併用化学療法レジメン):

  1. イリノテカン。

    5件の試験および2件のメタアナリシスで、エトポシドシスプラチン vs イリノテカンシスプラチンの併用療法が評価されている。これらの試験のうち、イリノテカンシスプラチンによる併用療法の優位性を示したのは1件のみであった。 [8] [証拠レベル:1iiA]その後の試験およびメタアナリシスにより、これらのレジメンは、毒性プロファイルが異なるものの、得られる臨床的有益性は同等なことが裏付けられている。 [9] [10] [11] [12] [13] [14] [証拠レベル:1iiA]イリノテカンシスプラチンレジメンでは、エトポシドシスプラチンレジメンと比べて、グレード3~4の貧血、好中球減少症、および血小板減少症は少なかったが、グレード3~4の嘔吐および下痢は多かった。治療関連死は、両群間で同程度であった。
  2. トポテカン。

    784人の患者を対象にした1件のランダム化試験において、シスプラチンと併用でトポテカンを5日間経口で投与したが、エトポシドシスプラチンよりも優れていることは示されなかった。 [15] 1年生存率は31%(95%信頼区間[CI]、27%-36%)であり、-0.03という差は1年生存率が絶対差で10%以下という予め定義された基準を満たしたため、非劣性であると考えられた。 [15] [証拠レベル:1iiA]
  3. パクリタキセル。

    エトポシドシスプラチンへのパクリタキセルの追加による一貫した生存利益はもたらされていない。 [16] [17]

証拠(治療期間):

  1. 化学療法の至適期間は明確に定義されていないが、薬物投与期間が6ヵ月を超えた場合は生存に明らかな改善はみられない。 [7] [18] [19]
  2. 報告されているランダム化試験のデータでは、維持化学療法により、生存期間が延長するという明確な証拠は得られていない。 [20] [21] [22] [証拠レベル:1iiA]しかしながら、治療期間/維持療法の有益性を評価し発表されているランダム化試験14件のメタアナリシスにより、1年および2年全生存率(OS)に対して0.67のオッズ比が報告された(95%CI、1年OSについて0.56-0.79、P < 0.001および2年OSについて0.53-0.86、P < 0.001)。これは、1年OSで9%、2年OSで4%の増加に相当した。 [23] [証拠レベル:1iiA]

証拠(用量強化):

  1. SCLC患者における用量強化の役割は依然として不明のままである。 [24] [25] [26] [27] [28] 早期の研究から、過小治療は治療成績を損なうことが示され、早期の用量強化により生存が改善しうることが示唆された。 [24] [25] 多くの臨床試験で、SCLCにおける用量強化化学療法を補助するためのコロニー刺激因子の使用が調査されている。 [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] これらの研究で得られた結果は矛盾している。
    • 4件の研究では、用量強度のわずかな増加(25%-34%)が生活の質(QOL)を損なうことなく生存の有意な改善と関連したことが示されている。 [26] [27] [28] [29] [証拠レベル:1iiA]

    • 間隔、サイクル当たりの用量、サイクル数の変数の組み合わせを調査した研究3件中の2件では優位性は示されなかった。 [29] [30] [31] [32] [証拠レベル:1iiA]

    • European Organization for Research and Treatment of Cancer試験(EORTC-08923)により、標準用量のシクロホスファミドドキソルビシン、およびエトポシドを3週間ごとに5サイクル投与 vs この用量の125%を2週間ごとに4サイクル、顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)によるサポートとともに投与する強化治療のランダム化比較が報告された。 [32] 送達された用量強度の中央値は実験群では70%高かった;累積投与量の中央値は両群でほぼ同じであった。生存期間中央値または2年生存率に関して、治療群間で差は認められなかった。

    • 1件の第III相ランダム化試験では、イホスファミドシスプラチン、およびエトポシド(ICE)を4週間ごとに投与とG-CSFおよび自家血によるサポートとともにICEを週2回投与とが比較された。 [33] 用量加速群(dose-accelerated arm)では1.84の相対的用量強度を達成したにもかかわらず、標準治療と比較して投与間隔を短縮した治療に対して奏効率(それぞれ、88% vs 80%)、生存期間中央値(それぞれ、14.4ヵ月 vs 13.9ヵ月)、または2年生存率(それぞれ、19% vs 22%)における差は認められなかった。 [33] [証拠レベル:1iiA]投与間隔を短縮した治療を受けた患者は、治療期間が短くなり感染の発症が少なかった。

    • 同じデザインの1件の第II相ランダム化研究では、投与間隔を短縮した治療群に対して有意に良好な生存期間中央値(それぞれ、29.8ヵ月 vs 17.4ヵ月;P = 0.02)および2年生存率(それぞれ、62% vs 36%;P = 0.05)が報告された。 [34] しかしながら、研究が小規模であったため(患者数わずか70人)、これらの結果の考察には注意すべきである。

化学療法を用いる治療に影響する因子

パフォーマンスステータス

ED SCLC患者は、LD患者に比べて診断時のパフォーマンスステータスが大きく損なわれていることが多い。このような患者は予後不良であり、積極的な化学療法または集学的治療にあまり耐えられない。このような患者のために、単剤の静脈注射、経口投与、および低用量隔週投与レジメンが開発されている。 [30] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41]

複数のプロスペクティブ・ランダム化研究により、従来のレジメンで治療を受けた予後不良な患者の方が単剤低用量レジメンまたは簡略化治療コースで治療された予後不良患者よりも長期生存することが明らかにされている。3週間ごとの化学療法と症状制御が必要な場合に実施する治療とを比較した1件の研究により、定期的治療を受けた患者においてQOLの改善が示された。 [38] [証拠レベル:1iiDii]

他の研究では、単剤または2剤の強化レジメンが検証されている。英国医学研究審議会(MRC)により実施された1件の研究により、エトポシド + ビンクリスチンレジメンと4剤レジメンについて同様の効力が実証された。 [39] 後者のレジメンの方が、毒性作用および早期死亡のリスクが高かったが、症状緩和および心理的苦痛に関しては優れていた。 [39] [証拠レベル:1iiC]エトポシド単剤経口投与による便利な経口治療 vs 併用療法を比較した複数の研究で、全奏効率およびOSがエトポシド経口投与群で有意に不良であったことが示された。 [35] [40] [証拠レベル:1iiA]

年齢

第II相および第III相試験のSCLC患者を年齢で分けたサブグループ解析によって、比較的年齢の低い患者よりも高齢患者で骨髄抑制およびドキソルビシン誘発性の心毒性が重度であったこと、および高齢患者で治療関連死亡率が高い傾向であったことが示された。 [41] しかしながら、高齢患者の約80%は至適治療を受け、彼らの生存は比較的年齢の低い患者の生存と同等であった。一般集団向けの標準化学療法レジメンは、良好な全身状態(すなわち、0~1のパフォーマンスステータス、正常な臓器機能、および併存疾患なし)にある高齢患者に適用可能であろう。比較的年齢の低い患者と比較して高齢患者における奏効率、無病生存率(DFS)、またはOSにおける差の証拠は認められない。

放射線療法

化学療法では直ちに緩和されないような転移部位、特に脳転移、硬膜外転移、および骨転移に対する放射線療法は、ED SCLC患者に対する標準治療法の選択肢である。脳への転移は、全脳放射線療法により治療される。

上大静脈症候群に胸部放射線療法を行うこともあるが、化学療法単独が一次治療としては適切であり、放射線は無反応の患者にのみ実施する。(詳しい情報については、心肺症候群に関するPDQ要約を参照のこと。)

化学療法に反応する患者に対する胸部放射線療法

化学療法で治療され反応が得られたED患者には、胸部放射線療法を検討できる。

証拠(胸部放射線療法):

  1. 4~6サイクルの化学療法後に反応が得られた患者498人を対象にした1件のランダム化試験で、10分割で30Gyの胸部放射線療法 vs 放射線療法なしが比較された。すべての患者がPCIを受けた。 [42] [証拠レベル:1iiA]
    • OSはこの研究の主要エンドポイントであったが、1年経過時に2群間で統計的有意差は認められなかった(胸部放射線療法群で33% vs 対照群で28%、P = 0.066)。

    • しかしながら、2回目の解析において、2年OS率は胸部放射線療法群で13%(95%CI、9-19) vs 対照群で3%(95%CI、2-8;P = 0.004)であった。追跡期間全体のOS率は報告されなかった。

    • 6ヵ月無増悪生存率(PFS)は、胸部放射線療法群で24%(95%CI、19-30) vs 対照群で7%(95%CI、4-11;P = 0.001)であった。

    • 胸腔内再発は、孤立性再発(19.8% vs 46.0%)と他の部位における同時再発(43.7% vs 79.8%)との両方で、約50%減少した。

    • 胸部放射線療法は十分に耐えられた。

PCI

化学療法で治療され反応が得られたED患者には、PCIの施行が考えられる。

証拠(PCI):

  1. 4~6サイクルの化学療法後に反応が得られた患者286人を対象にした1件のランダム化試験では、PCI vs 追加治療なしが比較された。 [43] [証拠レベル:1iiD]
    • 1年以内の脳への転移の累積リスクは、放射線群で14.6%(95%CI、8.3-20.9)および対照群で40.4%(95%CI、32.1-48.6)であった。

    • ランダム化後の放射線は、DFS期間中央値の12.0週から14.7週へ、およびOS期間中央値の5.4ヵ月から6.7ヵ月への延長と関連した。

    • 1年生存率は放射線群で27.1%(95%CI、19.4-35.5)、対照群で13.3%(95%CI、8.1-19.9)であった。 [43]

    • 放射線による副作用がみられたが、全般的健康状態への臨床的に有意な影響は認められなかった。 [43]

    • ランダム化された患者のうち、診断時に脳画像検査を受けたのは29%のみであった。 [44]

併用化学療法および放射線療法

ED SCLC患者においては、併用化学療法 + 胸部放射線療法の併用によって、化学療法単独よりも生存が改善するとは思われない。

臨床評価段階にある治療法の選択肢

ED SCLC患者に対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には以下のものがある:


  • 新薬のレジメン。

  • 代替の薬物用量および投与スケジュール。

最新の臨床試験

現在、参加者を受け入れている進展型の小細胞肺がんについての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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  2. Roth BJ, Johnson DH, Einhorn LH, et al.: Randomized study of cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine versus etoposide and cisplatin versus alternation of these two regimens in extensive small-cell lung cancer: a phase III trial of the Southeastern Cancer Study Group. J Clin Oncol 10 (2): 282-91, 1992.[PUBMED Abstract]

  3. Pujol JL, Carestia L, Daurès JP: Is there a case for cisplatin in the treatment of small-cell lung cancer? A meta-analysis of randomized trials of a cisplatin-containing regimen versus a regimen without this alkylating agent. Br J Cancer 83 (1): 8-15, 2000.[PUBMED Abstract]

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  44. Shivnani AT: Prophylactic cranial irradiation in small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (19): 1977; author reply 1978, 2007.[PUBMED Abstract]

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再発SCLCの治療

再発SCLC患者に対する標準治療法の選択肢

再発小細胞肺がん(SCLC)患者に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある:

  1. 化学療法。
  2. 緩和療法。

SCLC患者の多くは、再発時にさらなる治療の潜在的な候補である。

化学療法

第二選択化学療法は腫瘍退縮をもたらすことが示されているが、反応は通常短期間である;生存期間中央値が12ヵ月を超えることはまれであり、通常第二選択療法後、6ヵ月未満である。 [1] 第一選択化学療法に対する反応から、その後の第二選択療法への反応が予測される。

他の化学療法感受性腫瘍(例、ホジキンリンパ腫および上皮性卵巣がん)と同様に、第二選択化学療法を受ける患者の主要な2つのカテゴリーは次のように記述されている:感受性および抵抗性。感受性患者は、治療完了後の一次反応が90日を超えて持続した患者である。これらの患者は第二選択化学療法から最大の利益が得られる。感受性疾患の患者は、症例の約50%で同じ最初のレジメンに反応する;しかしながら、累積毒性が続いて起こる可能性がある。 [2] 抵抗性患者は、第一選択化学療法に反応しないか、または最初は反応しても一次治療完了の90日以内に再燃した患者である。 [3] トポテカンイリノテカンゲムシタビンなどの薬物に関する第II相研究の結果から、薬物に対する奏効率は患者の疾患が感受性、抵抗性、または不応性であるかどうかにより異なることが示されている。 [4] [5] [6] [7] [8] [証拠レベル:3iiiDii]

トポテカンは再発SCLCに対する標準化学療法である。感受性疾患を有する患者は、トポテカンイリノテカン、タキサン類、ビノレルビンパクリタキセル、またはゲムシタビンなど多くの薬物に対して反応が得られる。 [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [証拠レベル:3iiiDii]併用薬物に対する奏効率は一般に、単剤で報告されているよりも高い [12] [13] ;しかしながら、多くの研究では、感受性、抵抗性、または不応性疾患の患者を報告していない。

証拠(トポテカン):

  1. 感受性疾患を有する患者におけるシクロホスファミドドキソルビシン、およびビンクリスチン(CAV)またはトポテカンによる第二選択治療のランダム化比較試験では、奏効率または生存に有意差は報告されなかったが、肺がんによくみられる症状の緩和にはトポテカンの方が優れていた。 [14] [証拠レベル:1iiC]
  2. 再燃SCLC患者における化学療法と最適な支持療法(BSC)とを比較した第III相試験により、BSCへのトポテカン経口投与の追加は、BSC単独と比較して全生存率を有意に増加させ、良好な症状の制御が得られることが実証された。 [15] [証拠レベル:1iiA]この研究には、さらなる標準的な化学療法静注に適さない化学療法感受性または化学療法抵抗性の再燃SCLC患者141人が登録した。トポテカン + BSCを受けた患者の生存期間中央値は25.9週であったのに対し、BSC単独では13.9週であった(P = 0.01)。 [15]
  3. 304人の患者を対象にした第III相ランダム化試験(CWRU-SKF-1598)では、トポテカン経口投与(2.3mg/m2/日、21日ごとに5日間)またはトポテカン静注(1.5mg/m2/日、21日ごとに5日間)の使用が評価された。確認された奏効率はそれぞれ、18.3%および21.9%であった。 [9] [証拠レベル:1iiDii]副次エンドポイントである生存期間中央値および1年生存率も、ほぼ同じであった(それぞれ、33週間 vs 35週間および33% vs 29%)。トポテカン経口投与を受けた患者は、トポテカン静注と比較してグレード4の好中球減少(47% vs 64.2%)を経験することは少なかったが、すべてのグレードの下痢(35.9% vs 19.9%)を多く経験した。生活の質(QOL)解析(妥当性未確認のQOL質問票を使用)では、2群間で有意差は示されなかった。

緩和療法

中枢神経系(CNS)に再発した患者は、追加的化学療法および/または放射線療法によってしばしば症状緩和が得られる。1件のレトロスペクティブレビューにより、CNS再燃時に追加的化学療法で治療された患者の43%が、第二選択化学療法に反応することが示された。 [16] 放射線療法による治療を受けた患者の大半では、放射線療法後に客観的奏効および改善が得られる。 [17]

腫瘍による内因性の気管支内閉塞病変または外因性の圧迫のある患者は、気管支内レーザー療法(気管支内病変のみ)および/または気管支腔内照射により、症状緩和に成功している。 [18] 拡張可能な金属ステントが局所麻酔下で気管支鏡を通して安全に挿入され、悪性腫瘍による気道閉塞がある患者の症状および肺機能を改善する。 [19]

初回化学療法後再発し、進行性の胸腔内腫瘍をもつ患者は、外照射療法により、有意な腫瘍反応、症状緩和、および短期の局所制御を達成できる。しかしながら、救助放射線療法後に長期生存を経験するのはごくまれな患者のみである。 [20]

臨床評価段階にある治療法の選択肢

再発SCLC患者に対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には新薬の第I相および第II相臨床試験が挙げられる。

最新の臨床試験

現在、参加者を受け入れている再発小細胞肺がんについての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Davies AM, Evans WK, Mackay JA, et al.: Treatment of recurrent small cell lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am 18 (2): 387-416, 2004.[PUBMED Abstract]

  2. Postmus PE, Berendsen HH, van Zandwijk N, et al.: Retreatment with the induction regimen in small cell lung cancer relapsing after an initial response to short term chemotherapy. Eur J Cancer Clin Oncol 23 (9): 1409-11, 1987.[PUBMED Abstract]

  3. Giaccone G, Donadio M, Bonardi G, et al.: Teniposide in the treatment of small-cell lung cancer: the influence of prior chemotherapy. J Clin Oncol 6 (8): 1264-70, 1988.[PUBMED Abstract]

  4. Sandler AB: Irinotecan in small-cell lung cancer: the US experience. Oncology (Williston Park) 15 (1 Suppl 1): 11-2, 2001.[PUBMED Abstract]

  5. van der Lee I, Smit EF, van Putten JW, et al.: Single-agent gemcitabine in patients with resistant small-cell lung cancer. Ann Oncol 12 (4): 557-61, 2001.[PUBMED Abstract]

  6. Masuda N, Fukuoka M, Kusunoki Y, et al.: CPT-11: a new derivative of camptothecin for the treatment of refractory or relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol 10 (8): 1225-9, 1992.[PUBMED Abstract]

  7. Perez-Soler R, Glisson BS, Lee JS, et al.: Treatment of patients with small-cell lung cancer refractory to etoposide and cisplatin with the topoisomerase I poison topotecan. J Clin Oncol 14 (10): 2785-90, 1996.[PUBMED Abstract]

  8. Masters GA, Declerck L, Blanke C, et al.: Phase II trial of gemcitabine in refractory or relapsed small-cell lung cancer: Eastern Cooperative Oncology Group Trial 1597. J Clin Oncol 21 (8): 1550-5, 2003.[PUBMED Abstract]

  9. Eckardt JR, von Pawel J, Pujol JL, et al.: Phase III study of oral compared with intravenous topotecan as second-line therapy in small-cell lung cancer. J Clin Oncol 25 (15): 2086-92, 2007.[PUBMED Abstract]

  10. Ardizzoni A, Hansen H, Dombernowsky P, et al.: Topotecan, a new active drug in the second-line treatment of small-cell lung cancer: a phase II study in patients with refractory and sensitive disease. The European Organization for Research and Treatment of Cancer Early Clinical Studies Group and New Drug Development Office, and the Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 15 (5): 2090-6, 1997.[PUBMED Abstract]

  11. Furuse K, Kubota K, Kawahara M, et al.: Phase II study of vinorelbine in heavily previously treated small cell lung cancer. Japan Lung Cancer Vinorelbine Study Group. Oncology 53 (2): 169-72, 1996 Mar-Apr.[PUBMED Abstract]

  12. Smit EF, Fokkema E, Biesma B, et al.: A phase II study of paclitaxel in heavily pretreated patients with small-cell lung cancer. Br J Cancer 77 (2): 347-51, 1998.[PUBMED Abstract]

  13. Rocha-Lima CM, Herndon JE 2nd, Lee ME, et al.: Phase II trial of irinotecan/gemcitabine as second-line therapy for relapsed and refractory small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B Study 39902. Ann Oncol 18 (2): 331-7, 2007.[PUBMED Abstract]

  14. von Pawel J, Schiller JH, Shepherd FA, et al.: Topotecan versus cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer. J Clin Oncol 17 (2): 658-67, 1999.[PUBMED Abstract]

  15. O'Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H, et al.: Phase III trial comparing supportive care alone with supportive care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol 24 (34): 5441-7, 2006.[PUBMED Abstract]

  16. Kristensen CA, Kristjansen PE, Hansen HH: Systemic chemotherapy of brain metastases from small-cell lung cancer: a review. J Clin Oncol 10 (9): 1498-502, 1992.[PUBMED Abstract]

  17. Carmichael J, Crane JM, Bunn PA, et al.: Results of therapeutic cranial irradiation in small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 14 (3): 455-9, 1988.[PUBMED Abstract]

  18. Miller JI Jr, Phillips TW: Neodymium:YAG laser and brachytherapy in the management of inoperable bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg 50 (2): 190-5; discussion 195-6, 1990.[PUBMED Abstract]

  19. Wilson GE, Walshaw MJ, Hind CR: Treatment of large airway obstruction in lung cancer using expandable metal stents inserted under direct vision via the fibreoptic bronchoscope. Thorax 51 (3): 248-52, 1996.[PUBMED Abstract]

  20. Ochs JJ, Tester WJ, Cohen MH, et al.: "Salvage" radiation therapy for intrathoracic small cell carcinoma of the lung progressing on combination chemotherapy. Cancer Treat Rep 67 (12): 1123-6, 1983.[PUBMED Abstract]

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本要約の変更点(01/20/2017)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

小細胞肺がんに関する一般情報

新規症例数および死亡数の推定値に関する統計が2017年度用に更新された(引用、参考文献3としてAmerican Cancer Society)。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小細胞肺がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

小細胞肺がんの治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Small Cell Lung Cancer Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/types/lung/hp/small-cell-lung-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389347]

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

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