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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

副甲状腺がんの治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2016-05-27
    翻訳更新日 : 2017-02-17

 このPDQがん情報要約では、副甲状腺がんの治療に関する最新の情報を記載しています。患者さんとそのご家族および介護者に情報を提供し、支援することを目的としています。医療に関する決定を行うための正式なガイドラインや推奨を示すものではありません。

 PDQがん情報要約は、編集委員会が作成し、最新の情報に基づいて更新しています。編集委員会はがんの治療やがんに関する他の専門知識を有する専門家によって構成されています。要約は定期的に見直され、新しい情報があれば更新されます。各要約の日付("最終更新日")は、直近の更新日を表しています。患者さん向けの本要約に記載された情報は、専門家向けバージョンより抜粋したものです。専門家向けバージョンは、PDQ Adult Treatment Editorial Boardが定期的に見直しを行い、必要に応じて更新しています。

副甲状腺がんについての一般的な情報

副甲状腺がんは、副甲状腺の組織の中に悪性(がん)細胞ができるまれな疾患です。

副甲状腺とは、頸部の甲状腺に隣接する4つの豆粒大の臓器のことです。副甲状腺は副甲状腺ホルモン(PTHまたはパラソルモンとも呼ばれる)を作ります。このPTHは、体がカルシウムを消費したり、貯蓄したりするのを助け、血液中のカルシウム濃度を正常なレベルに維持します。



甲状腺と副甲状腺の解剖図:図は咽頭基部の気管付近に位置する甲状腺を示している。拡大図は甲状腺の正面図と背面図である。正面図からは甲状腺が蝶のような形状であること、右葉と左葉が峡部という細い組織で連結されていることがわかる。背面図は4つの豆粒大の副甲状腺を示している。喉頭も示されている。



甲状腺と副甲状腺の解剖図。甲状腺は咽頭基部の気管付近に位置しています。蝶のような形状であり、右葉と左葉が峡部という細い組織で連結されています。副甲状腺は4つの豆粒大の器官で、頸部の甲状腺の近くに存在します。甲状腺と副甲状腺はホルモンを産生します。



ときに副甲状腺の働きが活発になり過ぎて過剰な量のPTHが分泌される場合がありますが、この病態副甲状腺機能亢進症と呼ばれます。この副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺のいずれかに腺腫と呼ばれる良性腫瘍(がんではない腫瘍)が発生し、その腫瘍によって副甲状腺が増大しその機能が活性化されることによっても発生することがあります。一部には副甲状腺がんが原因となって副甲状腺機能亢進症が発生する場合もありますが、これは非常にまれな場合です。

PTHが過剰になると、以下を引き起こします:


  • 骨の中に蓄えられていたカルシウムが血液中に溶け出していく。

  • 食物中のカルシウムのでの吸収量が増大する。

高カルシウム血症という病気(血液中のカルシウムの量が増えすぎた状態)が引き起こされる。

副甲状腺機能亢進症によって引き起こされる高カルシウム血症は、副甲状腺がん自体よりも深刻で生死に関わる病気であることから、この高カルシウム血症に対する治療はがんに対する治療と同じくらいに重要です。

特定の遺伝性疾患をもつ人では、副甲状腺がんの発生リスクが高くなります。

疾患が発生する可能性を増大させるものは全てリスク因子と呼ばれます。副甲状腺がんのリスク因子としては以下のような遺伝性 疾患(親から子供へと遺伝する病気のこと)が挙げられます:


放射線療法の実施によって副甲状腺腺腫の発生リスクが高まることもあります。

副甲状腺がんの徴候や症状には、筋力低下、疲労感、頸部のしこりなどがあります。

副甲状腺がんの徴候症状のほとんどは、高カルシウム血症によるものです。高カルシウム血症の徴候や症状には以下のようなものがあります:


  • 筋力低下。

  • ひどい疲労感。

  • 吐き気嘔吐

  • 食欲減退。

  • 原因不明の体重減少。

  • のどが渇きやすくなる。

  • 尿の量が多くなる。

  • 便秘

  • 思考力の低下。

副甲状腺がんのその他の徴候や症状には以下のものがあります:


  • 腹部、脇腹、背中の治まらない痛み。

  • 骨の痛み。

  • 骨折。

  • 頸部のしこり。

  • 声の変化(しわがれ声など)。

  • 嚥下障害(物を飲み込む動作の問題)。

ただし、別の病態が原因で副甲状腺がんと同様の徴候や症状が生じてくる場合もあります。このような問題が1つでも認められた場合は、医師の診察を受けてください。

副甲状腺がんの発見と診断には、頸部と血液を調べる検査法が用いられます。

血液検査によって副甲状腺機能亢進症が診断されると、機能が活性化している副甲状腺を特定するために画像検査が実施されることがあります。副甲状腺は患者さんによってはなかなか見つからないことがあるため、その正確な位置を特定するために画像検査が実施される場合もあります。

副甲状腺の腫瘍では、良性の副甲状腺腺腫と悪性の副甲状腺がんの細胞の外観がよく似ているため、副甲状腺がんの診断は難しくなる場合があります。その診断では、患者さんの症状、血液中のカルシウムと副甲状腺ホルモンの濃度、腫瘍の特徴などが参考にされます。

以下のような検査法や手技が用いられます:


  • 身体診察と病歴聴取:しこりなどの通常みられない疾患の徴候に注意しながら、総体的に身体を調べる診察法。患者さんの健康習慣、過去の病歴、治療歴なども調べます。

  • 血液生化学検査 :採取した血液を調べて、体内の臓器や組織から血液中に放出される特定の物質の濃度を測定する検査法。ある物質で異常な値(正常値よりも高い値や低い値)が出るということは、疾患の徴候である可能性があります。副甲状腺がんの診断では、血液サンプル中のカルシウム濃度の測定が行われます。

  • 副甲状腺ホルモン検査:採取した血液を調べて、副甲状腺から血液中に放出される副甲状腺ホルモンの濃度を測定する検査法。副甲状腺ホルモンの測定値が正常値よりも高く出ることは、何らかの病気の徴候である可能性があります。

  • セスタミビスキャン :機能亢進状態にある副甲状腺の特定に用いられる放射性核種スキャンの一種。テクネチウム99と呼ばれる放射性物質が静脈内に少量注入され、これが血流に乗って副甲状腺に到達します。この放射性物質には機能亢進状態にある副甲状腺に蓄積される性質があるため、放射能を検知できる特殊なカメラで撮影すると、その部分が明るく写ります。

  • CTスキャン(CATスキャン):体内の領域を様々な角度から撮影して、精細な連続画像を作成する検査法。この画像はX線装置に接続されたコンピュータによって作成されます。臓器や組織をより鮮明に映し出すために、造影剤を静脈内に注射したり、患者さんに造影剤を飲んでもらったりする場合もあります。この検査法はコンピュータ断層撮影法(CT)やコンピュータ体軸断層撮影法(CAT)とも呼ばれます。

    頭頸部のコンピュータ断層撮影(CTスキャン):図のように患者は台の上に横たわり、この台がCTスキャナ内を水平に移動するうちに頭頸部のX線写真が撮影される。
    
    


    頭頸部のコンピュータ断層撮影(CTスキャン)。患者さんは台の上に横たわり、この台がCTスキャナ内を水平に移動するうちに頭頸部のX線写真が撮影されます。




  • SPECTスキャン(単一光子放出型コンピュータ断層撮影):コンピュータに接続した特殊なカメラを用いて、三次元(3D)の画像を撮影する方法。まずごく微量の放射性物質を静脈内に注射します。その物質が血液を介して移動している間、カメラは頸部の周りを回転して画像を撮影します。がん細胞が増殖している領域では、血流および代謝が正常よりも増加しています。このような領域は画像内で明るく表示されます。この手法はCTスキャンの直前または直後に実施されることがあります。

  • 超音波検査:高エネルギーの音波(超音波)を内部の組織や臓器に反射させ、それによって生じたエコーを利用する検査法。このエコーを基にソノグラムと呼ばれる身体組織の画像が描出されます。

  • 血管造影 血管と血液の流れを観察するための検査法。まず造影剤を血管内に注射します。そして造影剤が血管内を移動している間にX線撮影が行われ、それらの血管に塞がった部分がないかが調べられます。

  • 静脈サンプリング :特定の静脈から採取した血液を調べることによって、その付近の臓器や組織から血液中に放出された特定の物質の量を計測する検査法。画像検査を行っても機能亢進状態にある副甲状腺の特定ができない場合は、それぞれの副甲状腺の付近にある静脈から血液サンプルを採取し調べることによって、PTHを過剰に分泌している副甲状腺を特定します。

特定の要因が予後(回復の見込み)や治療法の選択肢に影響を及ぼします。

予後回復の見込み)と治療の選択を左右する因子には以下のものがあります:


  • 血液中のカルシウム濃度をコントロールできるかどうか。

  • がんの病期

  • 手術によって腫瘍と腫瘍の被膜を完全に摘出することができるかどうか。

  • 患者さんの健康状態。

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副甲状腺がんの病期

副甲状腺がんの診断がついた後には、がん細胞が体の他の部位に拡がっていないかを明らかにするために、さらに検査が行われます。

他の部位へのがんの転移の有無を調べていくプロセスは、病期分類と呼ばれます。肝臓、骨、心臓、膵臓リンパ節などの他の部位にがんが転移していないかを明らかにするために、以下のような画像検査法が用いられます:


  • CTスキャン(CATスキャン):体内の領域を様々な角度から撮影して、精細な連続画像を作成する検査法。この画像はX線装置に接続されたコンピュータによって作成されます。臓器組織をより鮮明に映し出すために、造影剤静脈内に注射したり、患者さんに造影剤を飲んでもらったりする場合もあります。この検査法はコンピュータ断層撮影法(CT)やコンピュータ体軸断層撮影法(CAT)とも呼ばれます。

    頭頸部のコンピュータ断層撮影(CTスキャン):図のように患者は台の上に横たわり、この台がCTスキャナ内を水平に移動するうちに頭頸部のX線写真が撮影される。
    
    


    頭頸部のコンピュータ断層撮影(CTスキャン)。患者さんは台の上に横たわり、この台がCTスキャナ内を水平に移動するうちに頭頸部のX線写真が撮影されます。




  • MRI(磁気共鳴画像法):磁気、電波、コンピュータを用いて、体内領域の精細な連続画像を作成する検査法。この検査法は核磁気共鳴画像法(NMRI)とも呼ばれます。

体内でのがんの拡がり方は3種類に分けられます。

がんは組織リンパ系血液を介して拡がります:


  • 組織。がんは発生した場所から隣接する領域に拡がります。

  • リンパ系。がんは発生した場所からリンパ系に侵入して拡がります。がんはリンパ管を介して体内の他の部位へ移動します。

  • 血液。がんは発生した場所から血液に侵入して拡がります。がんは血管を介して体内の他の部位へ移動します。

がんは発生した場所から体内の他の部位に拡がることがあります。

がんが体内の他の部位に拡がることを転移と呼びます。がん細胞は発生した場所(原発腫瘍)から分離し、リンパ系や血液を介して移動します。


  • リンパ系。がんがリンパ系に侵入し、リンパ管を通って体内の他の部位へ移動して、そこで腫瘍転移性腫瘍)を形成します。

  • 血液。がんが血液中に侵入し、血管を通って体内の他の部位へ移動して、そこで腫瘍(転移性腫瘍)を形成します。

転移性腫瘍は、原発腫瘍と同じ種類の腫瘍です。例えば、副甲状腺がんが肺に転移した場合、肺にできたがん細胞は、実際は副甲状腺がんの細胞です。この疾患は転移性副甲状腺がんであり、肺がんではありません。

副甲状腺がんには、病期分類システムがありません。

副甲状腺がんについては、限局性転移性に分けて考えることになっています。


  • 限局性副甲状腺がん:副甲状腺とその周辺組織以外にはがんが認められないもの。

  • 転移性副甲状腺がん:体の他の部位(肺、肝臓、骨、心臓を包む袋状の組織、膵臓、リンパ節など)にがんが転移しているもの。

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再発副甲状腺がん

再発 副甲状腺がんとは、治療後に再発した(再び現れた)がんのことをいいます。再発は患者さんの半数以上に起こります。副甲状腺がんの再発は、最初の手術の2~5年後に起こるのが通常ですが、20年も経ってから起こる場合もあります。再発部位は頸部の組織か頸部のリンパ節となるのが通常です。治療後のカルシウム濃度の再上昇は、再発の最初の徴候です。

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治療選択肢の概要

副甲状腺がんの患者さんには様々な治療法が存在します。

副甲状腺がんの患者さんは、様々な治療を受けることができます。そのなかには標準治療(現在使用されている治療法)もあれば、臨床試験において検証中のものもあります。治療法の臨床試験とは、既存の治療法を改良したり、がんの患者さんのための新しい治療法について情報を集めたりすることを目的とした調査研究です。複数の臨床試験で現在の標準治療より新しい治療法のほうが良好であることが明らかになった場合は、その新しい治療法が標準治療となります。患者さんは臨床試験への参加を検討してもよいでしょう。臨床試験の中にはまだ治療を始めていない患者さんのみを対象としているものもあります。

副甲状腺の機能亢進がみられる患者さんの治療には、高カルシウム血症(血液中のカルシウムの量が増えすぎた状態)の管理も含まれます。

副甲状腺ホルモンの分泌量を低下させて血液中のカルシウム濃度をコントロールするために、腫瘍を可能な限り多く切除する手術が行われます。手術を受けられない患者さんには、医薬品が使用されることもあります。

標準治療として以下の4種類が用いられています:
手術

手術(がんを外科的な方法で取り除く治療法)は、がんが副甲状腺内にとどまっているか体の他の部位に転移しているかに関係なく、副甲状腺がんに対して最も多く用いられている治療法です。副甲状腺がんは増殖のペースが非常に遅いため、すでに体の他の部位に転移している場合でも、疾患の治癒や症状の長期的な沈静化を目標として、手術による腫瘍の摘出が行われることがあります。手術の実施までは、高カルシウム血症をコントロールするための治療が施されます。

以下のような手術法が用いられます:


  • 一括切除:副甲状腺全体とその周囲の被膜を切除する手術。場合によってはリンパ節や、甲状腺の半分(左右に分けてがんが存在する方)、それに頸部の筋肉や組織神経なども併せて切除されることがあります。

  • 腫瘍減量術:腫瘍を可能な限り多く切除する外科的手技。腫瘍を完全に切除することが不可能な場合もあります。

  • 転移巣切除術などの遠く離れた臓器に転移したがんを切除する手術。

副甲状腺がんの手術では、ときに声帯の神経を傷つける場合があります。この神経の損傷によって起こる発声の問題については有用な治療法が存在します。

放射線療法

放射線療法は、高エネルギーX線などの放射線を利用してがん細胞の死滅や増殖阻止を図る治療法です。放射線療法には2種類のものがあります:




頭頸部の体外照射療法:図は、高エネルギー放射線をがんに照射する装置の下で、台に患者が横たわっているところを示している。拡大図は、施術中に患者の頭頸部が動かないように固定するメッシュマスクを示している。マスクには小さい印が記された複数の白いテープが付いている。この印は、毎回の施術前に放射線装置を同じ位置に合わせるためのもの。



頭頸部の体外照射療法。高エネルギー放射線をがんに照射する装置を使用します。この装置は患者の周囲を回転し、様々な角度から放射線を照射することで、病巣の形状に精細に沿った照射を行います。メッシュマスクを使用して、施術中に患者の頭頸部が動かないように固定します。マスク上に小さい印が付けられています。この印は、毎回の施術前に放射線装置を同じ位置に合わせるためのものです。



放射線療法の実施方法は、治療対象となるがんの種類と病期に応じて異なります。副甲状腺がんの治療には外照射療法が用いられます。

化学療法

化学療法は、を用いてがん細胞を殺傷したりその細胞分裂を妨害したりすることによって、がんの増殖を阻止する治療法です。化学療法が経口投与や静脈内または筋肉内への注射によって行われる場合、投与された薬は血流に入って全身のがん細胞に到達します(全身化学療法)。脳脊髄液内や臓器内、もしくは腔などの体内に薬剤を直接注入する化学療法では、薬はその領域にあるがん細胞に集中的に作用します(局所化学療法)。化学療法の実施方法は、治療対象となるがんの種類と病期に応じて異なります。

支持療法

支持療法とは、疾患や治療が原因で生じた問題を軽減するために行われる治療です。副甲状腺がんによる高カルシウム血症に対する支持療法には以下のものがあります:


  • 静脈内

  • 尿の量を増加させる薬の使用。

  • 食物中に含まれるカルシウムの血液中への吸収を抑える薬の使用。

  • 副甲状腺からの副甲状腺ホルモンの分泌を抑える薬の使用。

この他にも新しい治療法が臨床試験で検証されています。

臨床試験に関する情報は、米国国立がん研究所(NCI)のウェブサイトから入手することができます。

患者さんは臨床試験への参加を検討してもよいでしょう。

患者さんによっては、臨床試験に参加することが治療に関する最良の選択肢となる場合もあります。臨床試験はがんの研究プロセスの一部を構成するものです。臨床試験は、新しいがんの治療法が安全かつ有効であるかどうか、あるいは標準治療よりも優れているかどうかを確かめることを目的に実施されます。

今日のがんの標準治療の多くは以前に行われた臨床試験に基づくものです。臨床試験に参加する患者さんは、標準治療を受けることになる場合もあれば、新しい治療法を初めて受けることになる場合もあります。

患者さんが臨床試験に参加することは、将来のがんの治療法を改善することにもつながります。たとえ臨床試験が効果的な新しい治療法の発見につながらなくても、重要な問題に対する解答が得られる場合も多く、研究を前進させることにつながるのです。

患者さんはがん治療の開始前や開始後にでも臨床試験に参加することができます。

ただし一部には、まだ治療を受けたことのない患者さんだけを対象とする臨床試験もあります。一方、別の治療では状態が改善されなかった患者さんに向けた治療法を検証する試験もあります。がんの再発を阻止したり、がん治療の副作用を軽減したりするための新しい方法を検証する臨床試験もあります。

臨床試験は米国各地で行われています。詳しくは、治療選択肢のセクションにある現在進行中の治療臨床試験へのリンクを参照してください。そこで検索された情報はNCIの臨床試験一覧のものです。

フォローアップ検査が必要となることもあります。

がんの診断病期判定のために実施される検査のなかには、繰り返し行われるものがあります。治療の奏効の程度を確かめるために繰り返し行われる検査もあります。治療の継続、変更、中止などの決定はこうした検査の結果に基づいて判断されます。

治療が終わってからも度々受けることになる検査もあります。こうした検査の結果から、患者さんの状態の変化やがんの再発(再び現れること)の有無を知ることができます。こうした検査はフォローアップ検査または定期検査と呼ばれることがあります。

副甲状腺がんは再発することの多い腫瘍です。そのため再発を早期に発見し治療するために、治療終了後も生涯にわたって定期的な検査を受けていくことが必要です。

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副甲状腺がんの治療選択肢

限局性副甲状腺がん

限局性 副甲状腺がんの治療法には以下のようなものがあります:


NCI支援のがん臨床試験リストから、限局性副甲状腺がんの患者さんを現在受け入れている臨床試験を調べることができます(なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。試験の場所、治療のタイプ、薬剤の名前など、他の検索要素を用いて絞り込み検索を行うと、より具体的な結果が得られます。ご自身に適した臨床試験については、担当の医師にご相談ください。米国国立がん研究所(NCI)のウェブサイトから臨床試験についての一般的な情報をご覧いただけます。

転移性副甲状腺がん

転移性 副甲状腺がんの治療法には以下のようなものがあります:


NCI支援のがん臨床試験リストから、転移性副甲状腺がんの患者さんを現在受け入れている臨床試験を調べることができます(なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。試験の場所、治療のタイプ、薬剤の名前など、他の検索要素を用いて絞り込み検索を行うと、より具体的な結果が得られます。ご自身に適した臨床試験については、担当の医師にご相談ください。米国国立がん研究所(NCI)のウェブサイトから臨床試験についての一般的な情報をご覧いただけます。

再発副甲状腺がん

再発 副甲状腺がんの治療法には以下のようなものがあります:


NCI支援のがん臨床試験リストから、再発副甲状腺がんの患者さんを現在受け入れている臨床試験を調べることができます(なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。試験の場所、治療のタイプ、薬剤の名前など、他の検索要素を用いて絞り込み検索を行うと、より具体的な結果が得られます。ご自身に適した臨床試験については、担当の医師にご相談ください。米国国立がん研究所(NCI)のウェブサイトから臨床試験についての一般的な情報をご覧いただけます。

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副甲状腺がんについてさらに学ぶために

米国国立がん研究所が提供している副甲状腺がんに関する詳しい情報については、副甲状腺がんについてのホームページ(英語)をご覧ください。

米国国立がん研究所が提供している一般的ながん情報とその他の資源については、以下をご覧ください:


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本PDQ要約について

PDQについて

PDQ(Physician Data Query:医師データ照会)は、米国国立がん研究所が提供する総括的ながん情報データベースです。PDQデータベースには、がんの予防や発見、遺伝学的情報、治療、支持療法、補完代替医療に関する最新かつ公表済みの情報を要約して収載しています。ほとんどの要約について、2つのバージョンが利用可能です。専門家向けの要約には、詳細な情報が専門用語で記載されています。患者さん向けの要約は、理解しやすい平易な表現を用いて書かれています。いずれの場合も、がんに関する正確かつ最新の情報を提供しています。また、ほとんどの要約はスペイン語版も利用可能です。

PDQはNCIが提供する1つのサービスです。NCIは、米国国立衛生研究所(National Institutes of Health:NIH)の一部であり、NIHは連邦政府における生物医学研究の中心機関です。PDQ要約は独立した医学文献のレビューに基づいて作成されたものであり、NCIまたはNIHの方針声明ではありません。

本要約の目的

このPDQがん情報要約では、副甲状腺がんの治療に関する最新の情報を記載しています。患者さんとそのご家族および介護者に情報を提供し、支援することを目的としています。医療に関する決定を行うための正式なガイドラインや推奨を示すものではありません。

査読者および更新情報

PDQがん情報要約は、編集委員会が作成し、最新の情報に基づいて更新しています。編集委員会はがんの治療やがんに関する他の専門知識を有する専門家によって構成されています。要約は定期的に見直され、新しい情報があれば更新されます。各要約の日付("最終更新日")は、直近の更新日を表しています。

患者さん向けの本要約に記載された情報は、専門家向けバージョンより抜粋したものです。専門家向けバージョンは、PDQ Adult Treatment Editorial Boardが定期的に見直しを行い、必要に応じて更新しています。

臨床試験に関する情報

臨床試験とは、例えば、ある治療法が他の治療法より優れているかどうかなど、科学的疑問への答えを得るために実施される研究のことです。臨床試験は、過去の研究結果やこれまでに実験室で得られた情報に基づき実施されます。各試験では、がんの患者さんを助けるための新しくかつより良い方法を見つけ出すために、具体的な科学的疑問に答えを出していきます。治療臨床試験では、新しい治療法の影響やその効き目に関する情報を収集します。新しい治療法がすでに使用されている治療法よりも優れていることが臨床試験で示された場合、その新しい治療法が「標準」となる可能性があります。患者さんは臨床試験への参加を検討してもよいでしょう。臨床試験の中にはまだ治療を始めていない患者さんのみを対象としているものもあります。

PDQには臨床試験のリストが掲載されており、NCIのウェブサイトから臨床試験を検索することができます。また、PDQには、臨床試験に参加している多数のがん専門医のリストも掲載されています。より詳細な情報については、Cancer Information Service(+1-800-4-CANCER [+1-800-422-6237])にお問い合わせください。

本要約の使用許可について

PDQは登録商標です。PDQ文書の内容は本文として自由に使用することができますが、要約全体を示し、かつ定期的に更新を行わなければ、NCIのPDQがん情報要約としては認められません。しかしながら、“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks in the following way:【ここに本要約からの抜粋を記載する】.”のような一文を書くことは許可されます。

本PDQ要約を引用する最善の方法は以下の通りです:

PDQ® Adult Treatment Editorial Board. PDQ Parathyroid Cancer Treatment. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated <MM/DD/YYYY>. Available at: http://www.cancer.gov/types/parathyroid/patient/parathyroid-treatment-pdq. Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389349]

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